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匯報人：,支氣管舒張劑在慢性阻塞性肺疾病中的應用,Page?2,目錄,,,,,支氣管舒張劑簡介,1,,在慢阻肺中的應用,2,,,,,Page?3,支氣管舒張劑分類,,β2受體激動劑,抗膽堿藥,甲基黃嘌呤類藥物,支氣管舒張劑,,Page?4,,支氣管舒張劑分類,,,,超長效,茚達特羅,Page?5,沙丁胺醇氣霧劑用法,Page?6,布地奈德福莫特羅粉吸入劑用法,Page?7,沙美特羅替卡松粉吸入劑用法,Page?8,SABAvsLABA,,Page?9,不良反應及注意事項,長期使用SABA時容易出現(xiàn)β2受體下調(diào)。SABA無抗炎作用，長期使用會因緩解癥狀而忽視氣道炎癥的治療，這是很危險的。LABA的抗炎作用還存在爭論，也不主張單獨使用，常與糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合。能增加心肌氧耗、升高血壓，增加心律失常和低血鉀的發(fā)生率，因此老年患者尤其有心血管并發(fā)癥者，應充分注意，盡可能選擇吸入制劑而非口服劑型。,,Page?10,問題1布地奈德福莫特羅(信必可)與沙美特羅替卡松(舒利迭)哪個更好？,VS,Page?11,信必可vs舒利迭,舒利迭組和信必可組在哮喘控制和生活質(zhì)量的改善及不良反應方面并沒有顯著的差異。然而信必可在取得較好療效的前提下既可以作為長期控制用藥，也可以作為應急的緩解用藥,ICS和LABA的劑量更小，更值得臨床推廣。,Page?12,支氣管舒張劑分類,,,,,Page?13,噻托溴銨吸入劑用法,Page?14,SAMAVSLAMA,,肺功能改善減輕呼吸困難癥狀減少COPD急性加重的發(fā)作改善生活質(zhì)量顯著提高運動耐量,Page?15,問題2TIO(噻托溴銨)+LABA+ICS是否更有效？？,2+1>3?,Page?16,噻托溴銨聯(lián)用沙美特羅或沙美特羅/氟替卡松對照研究,隨機，雙盲、安慰劑對照，多中心時間：2003年10月至2006年1月對象：499例中重度COPD病人,Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45,Page?17,Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45,聯(lián)合治療不能降低AECOPD發(fā)生,Theunadjustedhazardratiowas1.02(95%CI,0.77to1.37)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterol(P=0.87)and0.80(CI,0.60to1.08)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterol(P=0.15).,Page?18,Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45,可以改善生活質(zhì)量,ScoresontheSt.GeorgesRespiratoryQuestionnaire(SGRQ).Lowerscoresindicateimprovementsinqualityoflife.P=0.02fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterolat52weeks;P=0.01fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterolat52weeks.,Page?19,結論,噻托溴銨聯(lián)用沙美特羅/氟替卡松雖然不能進一步降低AECOPD的發(fā)生，但較單用噻托溴銨能進一步改善生活質(zhì)量，提高肺功能，并能減少住院。,Page?20,總結：長效支氣管擴張劑與GOLD目標,Chest.2006;125:249-259,研究2：與安慰劑相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54,研究1:TIO延緩肺功能下降速率的作用不明顯TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54.,研究3：丙酸氟替卡松、沙美特羅吸入干粉劑聯(lián)合或單獨治療對慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影響,Page?21,支氣管舒張劑分類,,,,,Page?22,氨茶堿,甲基黃嘌呤類,,,氨茶堿是茶堿和乙二胺的一個復鹽，發(fā)揮藥理作用的是茶堿，乙二胺增加其水溶性。強堿性，胃腸道刺激大。,Page?23,缺點：“治療窗窄”，有效治療劑量與中毒劑量較為接近，副作用較多，以及治療功效相對低，舒張支氣管的作用較β2受體激動劑弱，因此在臨床上的應用受到一定限制。優(yōu)點：抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用緩釋、控釋劑型,,甲基黃嘌呤類,作用機制：過去認為是通過抑制磷酸二脂酶，使細胞內(nèi)cAMP含量升高所致。近來實驗認為茶堿的支氣管舒張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結果，此外，茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對抗腺嘌呤對呼吸道的收縮作用。——氨茶堿說明書,Page?24,血藥濃度在10μg/ml范圍內(nèi)治療有效，20μg/ml以上為中毒濃度。不同病情、病期的患者,其有效劑量亦存在很大的差異,而且臨床上同時有許多改變茶堿清除率的影響因素存在。一般于靜脈給藥后36h和口服1～2周后則應開始。危重患者必需每日或隔日監(jiān)測1次,門診患者每周復診時監(jiān)測1次。,血藥濃度監(jiān)測的重要性,,Page?25,影響茶堿清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年齡1～16歲；吸煙；低碳水化合物、高蛋白飲食,肝藥酶誘導劑(苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥、卡馬西平等)。(2)使清除率降低的因素:吸煙，飲酒，肝硬化,COPD,低氧血癥,高碳酸血癥,心、腎功能不全,病毒感染,老年或新生兒,肝藥酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類藥物（不包括莫西）。,甲基黃嘌呤類,Page?26,COPD常用的支氣管舒張劑,作用時間(h),起效時間,給藥頻次,藥物,類型,不定,可達24,快,,氨茶堿,甲基黃嘌呤,不定,可達24,慢,1-2/日,,茶堿,,12＋,20min,2/日,舒利迭50/250,沙美特羅,,12＋,3min,2/日,信必可160/4.5,福莫特羅,,4－5,3-4/日,博利康尼250-500,特布他林,,4－5,3-5min,4/日,萬托林100－200,沙丁胺醇,β2-激動劑,24,30min,1/日,思力華18,噻托溴胺,,4－6,3-5min,4/日,可必特40－80,＋沙丁胺醇,,4－6,15min,3-4/日,愛全樂40－80,異丙托溴胺,抗膽堿能類,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5min,1-2/日,吸入（μg）,Page?27,目錄,,,,,支氣管舒張劑簡介,1,,在慢阻肺中的應用,2,,,,,Page?28,COPD回顧,定義：持續(xù)的氣流受限臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶發(fā)病機制：尚不明了病理改變：氣道、肺實質(zhì)、肺血管慢性炎癥反應診斷：吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％即明確存在持續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。,Page?29,COPD回顧,肺功能分級治療：支氣管舒張藥、止咳祛痰藥、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑,表1、氣流受限嚴重程度的肺功能分級,Page?30,病程分期,,,,,急性加重期,穩(wěn)定期,短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn),咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復到急性加重前的狀態(tài),Page?31,慢阻肺的評估,Page?32,穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案,Page?33,急性加重期院外治療,,,,,,,適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度,如沙丁胺醇2500μg、異丙托溴銨500μg，或沙丁胺醇1000μg加用異丙托溴銨250-500μg，每日2～4次。,,較大劑量霧化治療,吸入SABA或SABA+SAMA,可用激素聯(lián)合SABA霧化吸入治療。有膿性痰液時應積極給予抗生素治療。,Page?34,急性加重期住院治療,,,,,,,,氧療抗菌藥物激素機械通氣輔助治療,由于β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機制及藥代動力學特點不同，且分別作用于不同級別的氣道，所以聯(lián)合用藥的支氣管舒張作用更強。,,