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牙周病學(xué),概述,1,,理論課的內(nèi)容安排如下： 1．緒論、應(yīng)用解剖、齦溝液、流行病學(xué)　　　　　　　　　　　　3學(xué)時(shí) 2．病因?qū)W　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3學(xué)時(shí) 3．牙齦疾病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3學(xué)時(shí) 4．牙周炎總論　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2學(xué)時(shí) 　（包括：牙周炎癥狀與病理、牙周檢查、危險(xiǎn)因素評(píng)估、牙周炎分類） 5．牙周炎各論　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4學(xué)時(shí) ?。òǎ郝匝乐苎?、侵襲性牙周炎、根分叉病變、牙周牙髓聯(lián)合病變、其他伴發(fā)病變、牙周醫(yī)學(xué)） 6．非手術(shù)治療　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4學(xué)時(shí) ?。òǎ侯A(yù)后判斷、治療計(jì)劃、牙周基礎(chǔ)治療、咬合調(diào)整、藥物治療） 7．手術(shù)治療、牙周健康與修復(fù)正畸的關(guān)系及維護(hù)治療　　　　　　4學(xué)時(shí),2,,牙周病是發(fā)生在牙齦、牙周膜及牙槽骨等牙齒支持組織的一種慢性、進(jìn)行性破壞的疾病，可影響到多數(shù)牙齒甚至整口牙齒。本病早期多無(wú)癥狀，晚期會(huì)出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、牙周溢膿、牙周膿腫等病變，造成牙列缺損或牙列缺失，使咀嚼器官失去完整性并破壞其功能。此外，它還可以成為感染病灶，引起其他器官的病變，影響全身健康。牙周病包括牙周炎、咬合創(chuàng)傷、牙周變性和牙周萎縮。在中、老年人中牙周炎極為多見，而且隨著年齡的增高，患此病的人數(shù)和其嚴(yán)重程度也逐漸增高。,3,4,,病因：凡是比牙齦炎刺激時(shí)間更長(zhǎng)、更為嚴(yán)重的局部因素，如牙石和軟垢堆積、口腔衛(wèi)生不良、食物嵌塞、微生物作用、不良修復(fù)體等，在身體抵抗力下降或致病因素增強(qiáng)的情況下，均可引起牙周炎。此外，全身性因素有時(shí)也對(duì)牙周炎的發(fā)生發(fā)展起著一定的促成作用。因?yàn)檫@些全身因素降低了牙周支持組織對(duì)局部因素的抵抗力和修復(fù)能力，從而使原來不能引起病變的局部因素，變成可以致病的因素。全身系統(tǒng)性疾病能對(duì)牙周炎的發(fā)生及其嚴(yán)重程度的增加起著推動(dòng)的作用 .,5,,臨床表現(xiàn)：首先是牙齦紅腫、出血，這是病人主觀上能夠感覺到和觀察到的。其次是牙周袋形成，這需要醫(yī)生檢查才能發(fā)現(xiàn)，但是病人也可以發(fā)現(xiàn)牙齦退縮，牙齦流血、溢膿、牙齦邊緣與牙齒分離，甚至牙齒松動(dòng)、伸長(zhǎng)、移位，并且感到牙齦疼痛和口臭。牙齒松動(dòng)是牙周炎已趨嚴(yán)重的標(biāo)志?；佳乐苎讜r(shí)也可引起牙齦退縮?；加醒乐懿〉娜藨?yīng)及早找口腔科醫(yī)生進(jìn)行診治。,6,,替硝唑片１.０g研制成粉狀，２％碘甘油５ml，地塞米松１０.０mg，１％地卡因０.５ml調(diào)制成糊劑放入牙周袋中，每日２次，療效佳． （牙周炎治療配方）,7,牙周病定義,Periodontal disease是指發(fā)生在牙周支持組織的一種慢性進(jìn)行性、破壞性疾病。廣義的包括牙周病和牙齦炎兩大類。,8,牙周組織的應(yīng)用解剖和生理,牙周組織由牙齦、牙周膜、牙骨質(zhì)和牙槽骨組成。牙骨質(zhì)雖然屬于牙體組織，但它和牙周膜、牙槽骨一樣，都是由牙發(fā)育期牙囊中分化的細(xì)胞組成，且它與牙齦、牙周膜和牙槽骨共同構(gòu)成了一個(gè)功能系統(tǒng)。該系統(tǒng)將牙牢固地附著于牙槽骨，承受咬合力，同時(shí)使口腔粘膜與牙體硬組織間呈一良好的封閉狀態(tài)。故習(xí)慣上將上述四種組織合稱為牙周支持組織或牙附著裝置,9,牙齦是指覆蓋于牙槽突表面和牙頸部周圍的口腔粘膜上皮及其下方的結(jié)締組織：它由游離齦、附著齦和齦乳頭三部分組成(圖2—l)。,10,牙齦上皮分為三個(gè)區(qū)：牙齦上皮，齦溝上皮和結(jié)合上皮，(圖2—3),11,,齦牙結(jié)合部（dento-ginggival junction）： A.定義：是指牙齦組織籍結(jié)合上皮與牙面連接，良好的封閉了軟硬組織交界處。該處的結(jié)合上皮既無(wú)角化層，也無(wú)上皮釘突。 B.特點(diǎn)：具有活躍的防御系統(tǒng)；通透性較高；是牙周病的始發(fā)部位。,12,結(jié)合上皮的位置和生物學(xué)寬度 結(jié)合上皮的位置可以位于牙冠、釉牙骨質(zhì)界或牙根上，這取決于患者的年齡及牙萌出的階段。當(dāng)牙初萌時(shí)，結(jié)合上皮附著于牙冠；牙完全萌出后，結(jié)合上皮的位置應(yīng)為釉牙骨質(zhì)界處；當(dāng)牙齦發(fā)生退縮使牙根暴露時(shí)，結(jié)合上皮則位于牙根。 結(jié)合上皮附著水平與牙槽嵴的關(guān)系不變。結(jié)合上皮的根方與牙槽嵴頂之間的距離保持相對(duì)穩(wěn)定，約為1.07mm,13,通常將從齦溝底到牙槽嵴頂之間的恒定距離稱為生物學(xué)寬度（biological width） 包括結(jié)合上皮和牙槽嵴頂以上的牙齦結(jié)締組織，其寬度約為2mm.,14,,,,15,齦溝液,齦溝液(GCF)系指通過溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮從牙齦結(jié)締組織滲入到齦溝內(nèi)的液體。成分主要來源于血清。 牙齦健康者有極少量的齦溝液，齦溝液是一種炎性滲出液。 齦溝液量增多是牙齦炎癥早期的主要表現(xiàn)之一，常早于臨床表征的改變。 白細(xì)胞是齦溝液中的重要防御細(xì)胞。,16,綜上所述，齦溝液具有以下作用：①“沖洗”齦溝內(nèi)的外來物質(zhì)；②含有可以增進(jìn)上皮附著于牙面的血漿蛋白；③具有抗微生物的物質(zhì)；④在牙齦防御機(jī)制中，其所含 補(bǔ)體可促進(jìn)抗體的活化；⑤能提供齦下細(xì)菌豐富的營(yíng)養(yǎng)成分；⑥提供牙石礦化的無(wú)機(jī)成分。齦溝液在牙齦組織的防御體系中起著重要作用，研究齦溝液的量及內(nèi)容的變化，對(duì)了解牙周疾病的發(fā)生機(jī)制、病情變化及治療效果等均有重要意義。,17,,牙周病病因?qū)W,18,牙周病的好發(fā)部位,牙石是下前牙和上第一磨牙最多，所以患病的幾率如下： 最易受累的是下頜切牙和上頜磨牙； 最少受累的是上頜尖牙和下頜前磨牙。,19,牙周病的始動(dòng)因子——牙菌斑,牙菌斑生物膜的新概念認(rèn)為： 牙菌斑是一種細(xì)菌性生物膜，為基質(zhì)包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體，不能被水沖去或漱掉。這概念強(qiáng)調(diào)牙菌斑生物膜是以整體生存的微生物生態(tài)群體，它不同于懸浮的單個(gè)細(xì)菌．細(xì)菌憑借生物膜這獨(dú)特結(jié)構(gòu)，粘附在一起生長(zhǎng)，使細(xì)菌附著很緊．難以清除；,20,,牙菌斑生物膜的形成:大致可以分為三個(gè)基本階段 (1)獲得性薄膜的形成:由唾液蛋白或糖蛋白附至牙面,形成一層無(wú)結(jié)構(gòu),無(wú)細(xì)胞的薄膜.數(shù)分鐘內(nèi)便可形成.厚度為1-10μm,在齦緣區(qū)較厚. (2)細(xì)菌黏附和共聚 (3)菌斑成熟:一般12小時(shí)的菌斑便可被菌斑演示劑顯示,9天后便可形成各種細(xì)菌的復(fù)雜生態(tài)群體,10-30天的菌斑發(fā)展成熟達(dá)到高峰.,21,齦上菌斑和齦下菌斑,(一)齦上菌斑 齦上菌斑(supragingival plague)位于齦緣以上，主要分布在近牙齦l／3的牙冠處和其他不易清潔的部位，如窩溝、裂隙、鄰接面、齲洞表面等． 主要為革蘭陽(yáng)性需氧菌和兼性菌組成， (二)齦下菌斑,22,齦下菌斑(subgingival plaque)位于齦緣以下，分布在齦溝或牙周袋內(nèi)，可分為兩部分(圖4—4)： 1。附著性齦下菌斑它由齦上菌斑延伸到牙周袋內(nèi)，附著于牙根面。健康的牙齦因齦溝較淺，齦下菌斑量少，當(dāng)牙齦炎癥使齦溝加深或形成牙周袋后，齦下菌斑量隨之增加。其結(jié)構(gòu)、成分與齦上菌斑相似，細(xì)菌種類增多，主要為革蘭陽(yáng)性球菌及桿菌、絲狀菌，還可見少量革蘭陰性短桿菌和螺旋體等，它與齦下牙石的形成、根面齲、根面吸收及牙周炎有關(guān)。 2．非附著性齦下菌斑 它位于附著性齦下菌斑的表面，為結(jié)構(gòu)較松散的菌群，直接與齦溝上皮或袋內(nèi)上皮接觸，主要為革蘭陰性厭氧菌，如牙齦卟啉單胞菌，福賽類桿菌和核梭桿菌等，還包括許多能動(dòng)菌和螺旋體，在牙周炎快速發(fā)展時(shí)，非附著齦下菌斑明顯增多，與牙周炎的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切．認(rèn)為是牙周炎的“進(jìn)展前沿” ．毒力強(qiáng)，與牙槽骨的快速破壞有關(guān)(圖4—5)。,23,24,25,主要的牙周可疑致病菌,幾種重要的牙周可疑致病菌，具有引發(fā)牙周破壞的潛能，如下：,26,27,1996年世界牙周病研討會(huì),與牙周病有關(guān)的10種微生物：,28,,下面介紹幾種主要的牙用可疑致病菌的生物學(xué)特性、致病性和臨床意義。 1．牙齦卟啉單胞菌(Pg) 生物學(xué)特性：為革蘭陰性無(wú)芽胞的球桿菌，表而有纖毛，專性厭氧，最適生長(zhǎng)溫度為35—37度。,29,,2、中間普氏菌（Pi） 在妊娠期齦炎，其為主要優(yōu)勢(shì)菌，可利用孕激素來滿足他對(duì)維生素K的需要，導(dǎo)致Pi明顯增加，在分娩后會(huì)減少。 3、福賽類桿菌（Bf） 吸煙者的檢出率明顯升高。 4、核梭桿菌（Fn）是齦上、齦下菌斑，牙周袋及感染根管等口腔感染部位的優(yōu)勢(shì)菌。它是口腔壞疽性病變的主要病原菌。,30,牙周病的局部促進(jìn)因素,1、牙石 2、牙面著色 3、食物嵌塞 4、牙合 創(chuàng)傷 5、解剖因素 6、不良習(xí)慣 7、醫(yī)源性因素,31,牙石,（一)概念 牙石(dental calculus)是一種沉積于牙面或修復(fù)體表面的鈣化或正在鈣化的菌斑及軟垢，由唾液或齦溝液中的鈣鹽逐漸沉積而成，形成后不易除去。 牙石根據(jù)其沉積的部位，以齦緣為界．可分為齦上牙石和齦下牙石。 1．齦上牙石 位于齦緣以上的牙面和齦溝處的牙石稱齦上牙石，又稱冠部牙石或唾石，表明鈣化成分來源于唾液。 2．齦下牙石 沉積于齦緣之下，附著在齦溝或牙周袋內(nèi)的根面、需用探針才能查到者為齦下牙石，又稱為血石，表明鈣化成分來源于齦溝液。 牙石的臨床特征見表4—5：,32,,33,,34,35,（二）形成過程 牙石形成包括三個(gè)基本步驟：獲得性薄膜形成、菌斑成熟和礦物化，前兩個(gè)步驟實(shí)際上即菌斑的形成過程。齦上牙石和齦下牙石的礦化成分分別來源于唾液和齦溝液，在礦物化過程中，晶體先在細(xì)胞間的基質(zhì)和細(xì)菌表面形成，最后可進(jìn)入細(xì)菌。 牙石由菌斑和軟垢鈣化而成，在菌斑形成的2—14天中都可進(jìn)行礦化，從開始礦化到牙石形成，快者10天，慢者20天左右，平均約12天：并非所有菌斑都一定會(huì)變成牙石．不鈣化的牙菌斑在形成2天時(shí)礦物質(zhì)含量達(dá)頂點(diǎn)．以后不再增加。鈣化最初沿著菌斑附著牙面的部位發(fā)生、由里向外—層層發(fā)展，和牙面平行。薄膜沉積在己形成的牙石上，隨著鈣化過程膜被包埋，牙石層間的線稱為增長(zhǎng)線，是牙石生長(zhǎng)或增加新層的證據(jù)。牙石表面祖糙，因此很容易有菌斑附著其上。,36,,牙石和菌斑的關(guān)系(掌握內(nèi)容):菌斑礦化成為牙石,牙石能加速菌斑的形成速度,齦下牙石表面的菌斑,可以促進(jìn)齦溝液的分泌增多.二者均可致病,但菌斑更重要,無(wú)牙石也可致病,牙石的預(yù)防取決于菌斑的預(yù)防.,37,,致病作用:牙石量與牙齦炎癥之間呈正相關(guān),但菌斑更為密切.牙石的致病作用主要是由于它的表面?？尚纬晌粹}化的菌斑,刺激牙齦造成炎癥,牙石本身堅(jiān)硬粗糙,對(duì)牙齦有機(jī)械刺激.牙石是牙齦出血,牙周袋加深,牙槽骨吸收,牙周病發(fā)展的重要致病因素,在治療中必須去除牙石.,38,牙面著色,1.來源 (1)化學(xué)物質(zhì)和食物 (2)煙草 (3)色源細(xì)菌 2.臨床意義:牙面著色本身對(duì)牙齦刺激不大,但它常常沉積在菌斑牙石上,故也會(huì)引起牙周疾病,39,食物嵌塞,概念： 在咀嚼過程中，由于各種原因，食物碎塊或纖維被咬合壓力楔入相鄰牙的間隙內(nèi)，稱為食物嵌塞。Food impaction 是導(dǎo)致局部牙周組織炎癥和破壞最常見的原因之一。,40,,1.原因 (1)接觸區(qū)消失,接觸區(qū)形態(tài)不正?；蛭恢闷邶l方或頰舌方. (2)牙頜面過度磨損,溢出溝消失,邊緣嵴變低平或牙尖磨損不均勻,41,,2.根據(jù)食物嵌塞方式可分兩類:(掌握內(nèi)容) (1)垂直型食物嵌塞:咀嚼時(shí)由于咬合力量或充填式牙尖的楔入作用,致使對(duì)頜牙之間的接觸點(diǎn)發(fā)生瞬間分離,食物從頜面垂直方向通過接觸區(qū)嵌入牙間隙.原因有二: A.咬合面磨損 B.接觸點(diǎn)異常,42,,43,,上頜第三磨牙遠(yuǎn)中牙尖“懸垂”，引起食物嵌塞(圖4—7)。,44,,不均勻磨耗或牙傾斜，使相鄰兩牙的邊緣 峭高度不一致，呈“階梯狀”，在對(duì)合時(shí)將食物擠入間隙(圖4—8),45,,(2)接觸點(diǎn)異常：相鄰兩牙失去了正常接觸關(guān)系．造成接觸區(qū)不良或無(wú)接觸．出現(xiàn)縫隙。致使食物嵌入。這種情況發(fā)生于：①牙錯(cuò)位或扭轉(zhuǎn)，使接觸區(qū)的大小、位置和牙間外展隙的大小發(fā)生改變；②鄰面齲破壞了接觸區(qū)和邊緣嵴；③修復(fù)體未能完善地恢復(fù)接觸區(qū)；④缺失牙未及時(shí)修復(fù)，鄰牙向失牙間隙傾斜，使相鄰兩牙間失去接觸(圖4-9)；⑤過于松動(dòng)的牙周炎患牙．咀嚼時(shí)易致接觸點(diǎn)分離．出現(xiàn)食物嵌塞。,46,,47,,2．水平型食物嵌塞 由于齦乳頭退縮或手術(shù)后牙齦退縮，支持組織高度降低．使齦外展隙增大、進(jìn)食時(shí)食物碎塊由于咬合力及唇、頰和舌的運(yùn)動(dòng)而被壓入牙間隙內(nèi)．如老年人，當(dāng)附著齦寬度變窄時(shí)，食物容易滯留在前庭溝．更易壓入齦乳頭退縮的牙間隙內(nèi)。,48,,(2)水平型食物嵌塞:由于齦乳頭退縮或手術(shù)后牙齦退縮,使齦外展隙增大,進(jìn)食時(shí)食物碎塊由于咬合力及唇頰和舌的運(yùn)動(dòng)而被壓入牙間隙內(nèi).,49,牙合 創(chuàng)傷,(一)概念 合創(chuàng)傷(trauma from occlusion ,occlusal traumatism)的字面含義是指由于不正常的合接觸關(guān)系或咀嚼系統(tǒng)的異常功能，造成咀嚼系統(tǒng)某些部位的病理性損害或適應(yīng) 性變化。,50,,1.分類:原發(fā)性和繼發(fā)性 2.造成頜創(chuàng)傷的因素: (1)咬合力異常:造成原發(fā)性頜創(chuàng)傷 A.咬合力方向:垂直壓力,側(cè)向壓力及扭轉(zhuǎn)力(對(duì)牙周組織的損害最大) B.咬合力分布不均:存在早接觸 (2)牙周支持力不足:造成繼發(fā)性頜創(chuàng)傷,51,,.解剖因素:(了解內(nèi)容) 1.牙位異常和錯(cuò)頜畸形 2.冠根比例失調(diào) 3.骨裂開或骨開窗 4.開頜,52,,不良習(xí)慣:(了解內(nèi)容) 1.磨牙癥 2.咬粗硬物品 3.單側(cè)咀嚼習(xí)慣 4.不良刷牙習(xí)慣 5.口呼吸,53,,醫(yī)源性因素:(了解內(nèi)容) 1.不良修復(fù)體 2.設(shè)計(jì)不良的局部義齒 3.正畸治療 4.橡皮圈,54,第四節(jié) 牙周病的局部和全身(了解內(nèi)容),牙齦炎和牙周病都是慢性感染性疾病。微生物與宿主的相互作用決定了疾病 的過程和進(jìn)展。宿主的炎癥免疫反應(yīng)是保護(hù)性的，然而，宿主組織的的局部 變化和破壞也可導(dǎo)致牙周病，與牙周炎的組織破壞有關(guān)。,55,牙周病的全身易感因素,1、遺傳因素 2、吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能缺陷 3、性激素 4、吸煙 5、有關(guān)的系統(tǒng)病 6、精神壓力,56,第五節(jié) 牙周病的全身易感因素(了解內(nèi)容),一.遺傳因素 二.吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能缺陷 三.性激素 四.吸煙 1.吸煙不僅改變中性粒細(xì)胞的功能,而且減少血清IgG,IgM和SIgA 2.吸煙降低局部氧張力,有利于某些致病菌的生長(zhǎng) 3.吸煙者口腔衛(wèi)生一般較差,牙面菌斑堆積多,牙石形成增加,舌側(cè)齦退縮 4.吸煙抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)并不易附著于根面,影響創(chuàng)口愈合。,57,,五.有關(guān)的系統(tǒng)病 1.糖尿病:引起牙周病的病理機(jī)制可能是白細(xì)胞趨化和吞噬功能缺陷,組織內(nèi)血管基底膜的改變,膠原合成減少,骨基質(zhì)形成減少,以及免疫調(diào)節(jié)能力下降,使患者的抗感染能力下降,傷口愈合障礙 2.艾滋病 3.骨質(zhì)疏松癥,58,,六.精神壓力 1.增加激素和免疫介質(zhì)的釋放,影響宿主防御系統(tǒng)的功能 2.降低機(jī)體的抵抗力 3.改變個(gè)體的生活方式,如忽略口腔衛(wèi)生,致使菌斑堆積而加重牙周炎 4.吸煙量增加,飲酒過度,加重牙周病的發(fā)展,59,結(jié)論,1、任何促進(jìn)因素都不能引起牙周病的發(fā)生，但可以改變牙周組織的反應(yīng)能力（易感性） 2、反應(yīng)機(jī)體防御能力的白細(xì)胞既有保護(hù)又有破壞作用，主要是保護(hù)作用。 3、牙周病屬機(jī)遇性感染。關(guān)鍵是防御和微生物平衡，增加機(jī)體抵抗力。 4、牙周病是多因素疾病，主要是微生物感染。單純的合創(chuàng)傷、內(nèi)分泌紊亂等不足以引起附著喪失和炎癥發(fā)生。,60,