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呼吸一區(qū)劉凌,支氣管擴(kuò)張護(hù)理要點,定義,支氣管擴(kuò)張(簡稱支擴(kuò))是指支氣管持久性擴(kuò)張并伴有支氣管壁的破壞。是胸外科現(xiàn)在處理的最常見呼吸道慢性化膿性疾病，病理上支氣管壁毀損，呈持久不可逆的擴(kuò)張變形，同時伴有周圍肺組織的慢性炎癥。與功能性支氣管擴(kuò)張或假性支氣管擴(kuò)張不同，后者一旦控制了感染，支氣管有望恢復(fù)正常。,病理病因,1.先天性(1)大的結(jié)構(gòu)缺陷：氣管、支氣管巨大癥，支氣管軟化，肺隔離癥等。(2)超微結(jié)構(gòu)的缺陷：纖毛不動綜合征，Kartargener綜合征，Young綜合征。(3)新陳代謝缺陷：囊性纖維化，α1抗胰蛋白酶缺乏癥。2.獲得性(1)原發(fā)感染(常在兒童時)：麻疹、百日咳、細(xì)支氣管炎、支氣管炎、肺炎、結(jié)核。(2)支氣管堵塞的繼發(fā)感染：異物、腫瘤。(3)免疫病的伴發(fā)紊亂。(4)自身免疫性疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、類風(fēng)濕病、紅斑狼瘡、特發(fā)性纖維化肺泡炎、甲狀腺、惡性貧血。(5)過敏性病：支氣管霉菌病、肺霉菌病。,病理病因,病理早期病理變化是支氣管壁和肺泡間大量淋巴細(xì)胞集聚，向管腔內(nèi)凸出，造成支氣管阻塞，繼而引起感染，結(jié)果首先是破壞支氣管壁的彈力纖維，其次為平滑肌組織，最后為軟骨，這些損傷的組織為纖維結(jié)締組織所代替，致使支氣管壁僵化和管腔擴(kuò)大。支氣管粘膜上皮亦喪失了排除分泌物的纖毛運動作用，擴(kuò)張了的支氣管成為感染分泌物瘀積的管道（柱狀擴(kuò)張）或囊袋（囊狀擴(kuò)張）。細(xì)小的支氣管分支逐漸因炎癥結(jié)瘢而閉塞，相應(yīng)的肺部因通氣受阻以及纖維化而收縮，有的呈現(xiàn)肺不張。支氣管擴(kuò)張左側(cè)多于右側(cè)，下葉多于上葉，右肺中葉單獨出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張較多見。右肺下葉并中葉，右肺下葉合并舌葉多見。,臨床表現(xiàn),最常見的癥狀為慢性咳嗽、咳痰、咯血和反復(fù)肺部感染，臨床癥狀的輕重與支氣管病變的輕重和感染程度有關(guān)?？人允茄装Y刺激所致，主要為了排痰，當(dāng)清晨排痰或體位引流時有陣咳，取患側(cè)在低位的側(cè)臥位，咳嗽即減輕，病變惡化痰增加時咳嗽加劇?？忍蹬c病變輕重、范圍與支氣管引流是否通暢有關(guān)，如病變加重，發(fā)熱、支氣管閉塞，痰量反而減少。病變靜止可能無痰，成“干性支擴(kuò)”。以咳痰為主的稱為“濕性支氣管擴(kuò)張”，病變輕的病人每天有少量黃痰，重癥痰量1天可達(dá)數(shù)百毫升。目前由于有多種高效抗生素，大量膿痰的已不多。部分病人以咯血為惟一癥狀?？┭陌l(fā)生率各家報告不一，占57%～75%，咯血量可從痰中帶血至1次數(shù)百毫升，甚至因窒息死亡。咯血量與病情的嚴(yán)重程度、病變范圍不一定平行。支擴(kuò)為良性疾病，可存活多年，但大咯血對生命有很大威脅。因肺的慢性感染及反復(fù)惡化，常有全身中毒癥狀如低熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等。在兒童可致生長發(fā)育及營養(yǎng)不良。病變波及胸膜的有胸膜炎及膿胸，胸痛是患者常有的主訴。病變反復(fù)惡化，最終使全肺或部分肺毀損，能形成肺心病，甚至右心衰竭。在抗生素應(yīng)用前時代，感染有血行播散，產(chǎn)生腦膿腫的，現(xiàn)已極少見。合并的癥狀有上呼吸道感染及鼻竇炎、扁桃體炎等。,體征：早期及輕癥支擴(kuò)無特異性體征，一般患者在支擴(kuò)局部有持久存在的濕啰音，咳嗽排痰后僅暫消失，如雙側(cè)叩診呈濁音，有廣泛的干性啰音，則說明支擴(kuò)合并支氣管炎。杵狀指多見。偶可見到慢性鼻竇炎所致的鼻息肉，在肺基底部可聞及捻發(fā)音、喘鳴音和粗糙的呼氣期干啰音。肺心病和營養(yǎng)不良并不常見，多提示為晚期病例。,大量痰,量：可達(dá)數(shù)百毫升，與體位有關(guān)輕：＜10ML/天中：10-150ML/天重：＞150ML/天味：有臭味色：黃色或綠色痰液有分層：上層泡沫中層粘液下層壞死組織,反復(fù)咯血,從小量到大量不等病情嚴(yán)重程度及病變范圍不一致可以是唯一的、可以發(fā)生窒息死亡,治療的原則,保持呼吸道引流通暢控制感染處理咯血必要時進(jìn)行外科手術(shù),護(hù)理診斷,1清理呼吸道無效與痰液粘稠和無效咳嗽有關(guān)2有窒息的危險與痰多.痰液粘稠或大咳血造成氣道堵塞有關(guān)3營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與反復(fù)感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)4恐懼與突然或反復(fù)咯血有關(guān),護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理大咯血絕對臥床休息，患側(cè)臥位高熱量、高蛋白、高維生素飲食。每天飲水一千五百毫升以上。,（二）病情觀察,咳痰咳血的顏色、性質(zhì)、量生命體征窒息的先兆發(fā)現(xiàn)窒息先兆立即報告值班醫(yī)生，配合搶救。,（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理,指導(dǎo)有效咳嗽體位引流遵醫(yī)囑用祛痰劑,體位引流,原理:重力使痰液從支氣管—氣管—體外準(zhǔn)備：解釋體位：病變部位用藥：抗生素和化痰藥物時間：飯前，1-3次/天，15-20分鐘/次觀察：臉色、脈搏、眩暈等癥狀引流后的護(hù)理：舒適體位：口腔護(hù)理：引流效果,,（五）預(yù)防窒息的護(hù)理,避免屏氣床旁備好急救設(shè)備發(fā)現(xiàn)窒息先兆：頭低腳高四十五度俯臥位，頭偏向一側(cè)清除血塊機(jī)械吸痰高濃度吸氧氣管插管或氣管切開,選擇性支氣管動脈栓塞的護(hù)理,對于反復(fù)咯血不止，經(jīng)內(nèi)科治療無效的患者，還應(yīng)采取出血部分血管栓塞的辦法，可以挽救大咯血不止危重患者，其方法在x光下，經(jīng)股動脈處插入導(dǎo)管，經(jīng)腹主動脈注入造影劑，確定出血部位，然后將明膠海綿順導(dǎo)管填充到出血部位的上方即可止血。這一方面效果很好，術(shù)后患者需要臥床休息，給予抗感染治療，增加營養(yǎng)。,、穿刺部位出血或血腫穿股動脈穿刺技術(shù)較為安全,但畢竟是一種創(chuàng)傷性方法可對局部血管特別是動脈造成損傷,預(yù)防及護(hù)理:(1)術(shù)前向患者宣教,訓(xùn)練床上排尿.(2)術(shù)后用手指按壓穿刺,穿刺點1cm處止血二十分鐘.（3）加壓包扎，并以一千克沙袋壓迫止血六個小時（4）術(shù)后絕對臥床二十四小時，術(shù)側(cè)肢體制動12小時。,動脈栓塞操作時可能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)引起動脈血栓的形成。穿刺口包扎過緊血液淤滯，促進(jìn)動脈血栓的形成。,預(yù)防及護(hù)理：（1）術(shù)中動作要輕柔，避免損傷內(nèi)皮。術(shù)后一小時每隔0.5小時拿沙袋五分鐘。（2）密切觀察下肢血運，每十五分鐘到三十分鐘雙手同時觸摸雙側(cè)足背動脈，觀察博動情況。（3）觀察下肢皮膚的顏色、溫度、感覺經(jīng)常。詢問患者有無下肢麻木、疼痛。,（六）心理護(hù)理,與病人多交談介紹疾病知識鼓勵樹立信心陪伴和安慰患者,（七）健康指導(dǎo),疾病知識指導(dǎo)預(yù)防呼吸道感保健康指導(dǎo)生活指導(dǎo),,謝謝！,