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MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS 多器官功能障礙綜合征 病例摘要1 患者 男 43歲 因飲酒后腹脹1天 急劇上腹痛3小時(shí)入院 查體 T36 1 P86次 分 R19次 分 Bp128 94mmHg 心肺未見(jiàn)異常 腹部平軟 左上腹明顯壓痛 輕度反跳痛 移動(dòng)性濁音 輔助檢查 血胰淀粉酶1970U L 血糖8 2mmol L 血常規(guī) WBC10 109 L N70 L28 B超 急性胰腺炎 診斷為急性胰腺炎 給予抑制腺體分泌 抗感染 補(bǔ)液及對(duì)癥治療 病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn) 病例摘要1 兩天后上腹疼痛加重 伴發(fā)熱心悸和呼吸急促 給予高流量氧不能緩解 動(dòng)脈血氧飽和度87 持續(xù)下降 尿少 24小時(shí)180毫升 查體 T38 3 P123次 分 R42次 分 Bp103 72mmHg 神志恍惚 雙肺呼吸音粗 可聞及散在濕羅音 心音低 腹部明顯膨隆 腹肌緊張 全腹壓痛 反跳痛 左上腹為重 移動(dòng)性濁音 腸鳴音消失 生化 ALT83 40u L AST163 40u L 總膽紅素57 1 mol L 直接膽紅素39 30 mol L 尿素氮19 29mmol L 肌酐206 3 mol L 血糖16 1mmol L 血淀粉酶350 10U L 脂肪酶1847 40U L 尿淀粉酶457 5U L 病例摘要1 血常規(guī) WBC13 1 109 L N80 6 L13 血?dú)夥治?pH7 436 PaO258mmHg PaCO228 7mmHg HCO3 19mmol L BE 5mmol L 胸片 雙肺透光度減低 肺紋理增多 邊緣模糊 ECG ST T下移3mm 討論 1 除胰腺外 患者還有哪些器官受到了影響 2 應(yīng)如何診斷 2003年 8421例 全球臨床報(bào)告病例 中國(guó)內(nèi)地報(bào)告病例 5328例 死亡784例 死亡340例 大部分死于MODS 概述 MODS是目前外科最具挑戰(zhàn)性 最嚴(yán)重的并發(fā)癥 是ICU常見(jiàn)的死亡原因 49 1 病死率 AngusDC etal CritCareMed 2001 29 1303 09 MODS的概念 1 MODS患者發(fā)病前器官功能良好 發(fā)病中伴應(yīng)激 SIRS 2 衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官 3 從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙 常有幾天的間隔 4 MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致 病理變化沒(méi)有特異性 5 MODS病情發(fā)展迅速 一般抗休克 抗感染及支持治療難以奏效 死亡率高 6 除非到終末期 MODS可以逆轉(zhuǎn) 一旦治愈 不留后遺 不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段 MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)原發(fā)致病因素是急性的 強(qiáng)調(diào)器官功能障礙的進(jìn)行性和可逆性 一經(jīng)治愈不留器官永久損害 強(qiáng)調(diào)是一種綜合征 強(qiáng)調(diào)診斷的時(shí)間是發(fā)病或傷后24小時(shí)以上 對(duì)MODS概念的理解 30年代 第一次世界大戰(zhàn)后休克是外科病人死亡的主要原因 人類通過(guò)大量的臨床搶救和實(shí)驗(yàn)室研究 認(rèn)識(shí)到休克所產(chǎn)生的危害以及糾正低血容量的重要性 戰(zhàn)后 休克已不再是外科危重病人致死的主要原因 多數(shù)病人可以在休克的初期得到有效的復(fù)蘇 MODS產(chǎn)生的歷史背景 生與死的爭(zhēng)奪 第二次世界大戰(zhàn) 二戰(zhàn)期間 休克糾正后大量病人出現(xiàn)少尿 甚至無(wú)尿 急性腎功能衰竭死亡率達(dá)90 成為創(chuàng)傷后危重病人的主要死亡原因 戰(zhàn)后至50年代 一方面認(rèn)識(shí)大量快速擴(kuò)容 可有效預(yù)防急性腎功能衰竭 另一方面血液透析出現(xiàn) 急性腎功能衰竭的死亡率有了明顯的改善 50 60年代 朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng) 越戰(zhàn) 大部分病人可以渡過(guò)低血壓和急性腎功能衰竭 隨之而來(lái)的是創(chuàng)傷后出現(xiàn)不明原因的呼吸衰竭 肺水腫成為病員的致死原因 盡管美國(guó)采用了積裝箱式的ICU治療單位 但并未改善創(chuàng)傷后呼吸功能衰竭的最終惡運(yùn) 40余年進(jìn)行大量臨床及實(shí)驗(yàn)室工作 對(duì)呼吸生理和病理方面認(rèn)識(shí)更深入 呼吸支持療法也有了很大的改進(jìn) 死亡率依然在50 以上 67年命名成人呼吸窘迫綜合癥 1975年Baue提出多器官功能衰竭的概念 MOF的提出是70年代醫(yī)學(xué)進(jìn)展的一個(gè)標(biāo)志 多器官功能衰竭概念的提出 1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) ACCP 和危重病醫(yī)學(xué)會(huì) SCCM 在芝加哥開(kāi)會(huì)共同倡議將MOF更名為MODS MOF更名為MODS 1995年10月 廬山 全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)會(huì)MOFMODS 嚴(yán)重創(chuàng)傷 燒傷或大手術(shù)膿毒血癥及重癥感染休克大量輸血 輸液 藥物或毒物中毒等心跳呼吸驟停診療失誤 MODS病因 MODS誘因 臨床分型 根據(jù)臨床發(fā)病形式可將MODS分兩類 速發(fā)單相型遲發(fā)雙相型 單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型 發(fā)病機(jī)制 全身性炎癥反應(yīng)失控代償性抗炎反應(yīng)綜合征腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位器官微循環(huán)灌注障礙與缺血 再灌注損傷細(xì)胞能量代謝障礙 促炎反應(yīng) 抗炎反應(yīng) 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 homeostasis 全身炎癥反應(yīng)綜合征 因感染或非感染因素作用于機(jī)體刺激宿主免疫系統(tǒng) 釋放體液和細(xì)胞介質(zhì) 從而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征 SIRS的主要病理生理變化 全身持續(xù)高代謝 高動(dòng)力循環(huán) 多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放 SIRS的主要表現(xiàn) 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) 美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì) 1991 代償性抗炎反應(yīng)綜合征 指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng) 腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位 細(xì)菌移位 腸道細(xì)菌透過(guò)腸粘膜屏障入血 經(jīng)血液循環(huán)抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官的過(guò)程 腸源性感染 無(wú)明顯的感染病灶 但血培養(yǎng)中可見(jiàn)到腸道細(xì)菌 器官微循環(huán)障礙與缺血 再灌損傷 交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮休克后期可出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥局部介質(zhì)的作用引起微循環(huán)淤血和組織水腫DIC與微循環(huán)障礙 微血栓 纖溶活性降低 后期出血物質(zhì)代謝紊亂和假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用肝臟的能量危機(jī) 蛋白質(zhì)分解加強(qiáng) 苯乙醇胺和羥苯乙醇胺 肝性昏迷 缺血與再灌注損傷 細(xì)胞能量代謝障礙 高代謝 應(yīng)激激素 胰高血糖素 甲狀腺素氧利用障礙 組織水腫線粒體功能 血流分布異常A V短路 MODS臨床表現(xiàn)及診斷 肺的功能變化 最先受累且衰竭發(fā)生率最高 肺易受累的原因 是循環(huán)血液的重要濾器是呼吸與代謝的重要器官 急性呼吸窘迫綜合征 是因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭 臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥 紫紺 肺水腫和肺順應(yīng)性降低為特征 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 2010 7 27 2010 7 26 2010 7 27 2010 7 31 2010 8 2 腎的功能變化 腎功能障礙決定MODS的轉(zhuǎn)歸 有腎功能衰竭者多死亡無(wú)腎功能衰竭者即使有3個(gè)器官衰竭也有希望存活 肝的功能變化 胃腸道的功能變化 胃腸道粘膜損害運(yùn)動(dòng)和屏障功能障礙 2010 7 27 心功能障礙 凝血系統(tǒng)功能衰竭 免疫功能全面抑制 免疫系統(tǒng)的變化 MODS不同階段病程臨床表現(xiàn) 各系統(tǒng) 器官相互作用 相互影響 肺衰竭肺血管阻力 右心負(fù)荷 右心衰竭 心輸出量 PaO2 全身組織器官缺氧與酸中毒 MSOF 肝臟受損 吞噬 解毒功能 肺循環(huán) ARDS 肝靜脈 全身 MODS 體循環(huán) 腸道細(xì)菌 毒素 各系統(tǒng) 器官相互作用 相互影響 MODS診斷依據(jù) 1 發(fā)病因素 嚴(yán)重創(chuàng)傷 休克 感染或急性重癥胰腺炎2 SIRS的臨床表現(xiàn)3 存在2個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能障礙 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) MODS預(yù)后 影響因素功能障礙的臟器數(shù)目腦 凝血及腎功能恢復(fù)小原發(fā)病或原發(fā)病因素祛除或控制得越早 臟器功能恢復(fù)可能性越大最先出現(xiàn)肺功能障礙 輕為急性肺損傷 重為ARDS 腎功能障礙多死亡 達(dá)79 年齡 65歲以上死亡率可再增加20 死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系 MODS的治療原則 1 迅速處理原發(fā)病 消除病因 早期積極預(yù)防 監(jiān)測(cè) 處理感染 進(jìn)行細(xì)菌學(xué)的調(diào)查 針對(duì)原發(fā)病因作出相應(yīng)的處理 2 全面有效的臟器支持 維護(hù)臟器功能 全力救治已經(jīng)衰竭的臟器 特別是盡早治療首先發(fā)生功能障礙的器官 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其它功能尚好的臟器 防止繼續(xù)出現(xiàn)器官功能衰竭 MODS的治療原則 3 調(diào)整機(jī)體內(nèi)的免疫平衡 清除過(guò)多的炎性因子 提高機(jī)體的免疫功能 4 在處理任何臟器功能不全的情況 應(yīng)有全局綜合的觀點(diǎn) 防止在支持某一臟器功能的同時(shí)對(duì)其它臟器產(chǎn)生不良的影響 學(xué)會(huì)治療中平衡臟器功能的方法 當(dāng)一個(gè)臟器功能出現(xiàn)障礙時(shí) 在不嚴(yán)重?fù)p傷其它器官功能的原則下 使其它臟器付出一些必要的代價(jià) 改善心臟功能和血液循環(huán) 1 容量復(fù)蘇 故應(yīng)對(duì)心功能及其前 后負(fù)荷和有效血容量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 確定輸液量 輸液速度 晶體與膠體 糖液與鹽水 等滲與高滲液的科學(xué)分配 白蛋白 新鮮血漿及人工膠體應(yīng)用 不僅補(bǔ)充血容量有利于增加心搏量 而且維持血壓膠體滲透壓 防止肺間質(zhì)和肺泡水腫 增加免疫功能 2 血管活性藥合理搭配 在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺 多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油 消心痛或硝普鈉 對(duì)血壓很低患者加用阿拉明 老年患者宜加硝酸甘油等擴(kuò)冠藥 血管擴(kuò)張劑使用有利于減輕心臟前 后負(fù)荷 增大脈壓差 促使微血管管壁粘附白細(xì)胞脫落 疏通微循環(huán) 急性腎衰竭治療 少尿期 飲食護(hù)理 低蛋白 高熱量 高維生素 嚴(yán)禁含鉀食物或藥物 可全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 控制入水量 原則是 量出為入 寧少勿多 每日補(bǔ)液量 顯性失水 非顯性失水 內(nèi)生水 每日體重減輕0 5kg 血鈉大于130mmol L CVP正常 無(wú)肺水腫 腦水腫及循環(huán)衰竭 高鉀血癥 高鉀是少尿期的主要死亡原因 治療應(yīng) 禁止攝入含鉀飲食 勿輸庫(kù)血 徹底清創(chuàng) 控制感染 鈣劑對(duì)抗 透析最有效 ARF的治療 少尿期 糾酸 HCO3 15mmol L補(bǔ)堿 控制感染 無(wú)菌操作 減少不必要的留置管道 避免腎毒性抗生素 維持營(yíng)養(yǎng)和供給熱量 減少蛋白分解代謝 減緩BUN Cr的升高 減輕代謝性酸中毒和高鉀血癥 血液凈化 血液透析 單純超濾 序貫超濾腹膜透析連續(xù)性腎替代治療 CRRT血液凈化指征 血肌酐 442umol L 血鉀 6 5mmol L 尿素氮升高出現(xiàn)尿毒癥 BUN 25mmol L 出現(xiàn)水中毒 酸中毒難以糾正 ARF的治療 多尿期 治療原則保持水 電解質(zhì)的平衡增加營(yíng)養(yǎng)增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充增強(qiáng)體質(zhì)預(yù)防和治療感染注意并發(fā)癥的發(fā)生控制液體量 補(bǔ)液量為出量的1 2 1 3 低鈉低鉀 補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀 預(yù)防感染 抗生素 營(yíng)養(yǎng)支持 注意補(bǔ)充蛋白質(zhì) ARDS治療 迅速糾正低氧血癥盡早應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸加用適當(dāng)水平PEEP 恢復(fù)肺泡功能和功能殘氣量維護(hù)循環(huán)和防治肺間質(zhì)水腫適當(dāng)膠晶比適當(dāng)利尿劑適當(dāng)負(fù)水平衡 根據(jù)CVP PAWP 尿量 肺部聽(tīng)診等綜合判斷 ARDS治療 治療感染 痰液引流 抗生素阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)初期糖皮質(zhì)激素治療介質(zhì)抑制劑 布洛芬 己酮可可堿 TNF抗體等肝素血液濾過(guò) ARDS治療 呼吸機(jī)治療小潮氣量 6ml Kg 1B 平臺(tái)壓 30cmH2O 1C 容許性高碳酸血癥 1C 設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷 1C 通常防止肺塌陷PEEP需 5cmH2O氧濃度過(guò)高或平臺(tái)壓過(guò)高的患者推薦使用俯臥位通氣 2C 胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理 MODS的研究熱點(diǎn)轉(zhuǎn)移至消化道 其難點(diǎn)是腸源性感染及其衰竭 消化道出血傳統(tǒng)采用西咪替丁 雷尼替丁等H2受體拮抗劑 降低胃酸 反而促使腸道細(xì)菌繁殖 粘膜屏障破壞 毒素吸收 細(xì)菌移居引起腸源性肺損傷 腸源性膿毒血癥加劇MODS發(fā)展 MODS患者腸道中雙歧桿菌 擬桿菌 乳酸桿菌明顯低于正常人 專性厭氧菌與粘膜上皮細(xì)胞緊密結(jié)合形成一層 生物膜 有占位性保護(hù)作用 MODS大量抗生素應(yīng)用 該膜遭破壞導(dǎo)致腸道菌群失調(diào) 故應(yīng)用微生態(tài)制劑是有益的 加用 雙歧桿菌 乳酸桿菌等 胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理 采用中藥大黃經(jīng)臨床和基礎(chǔ)研究證明具有活血止血 保護(hù)腸粘膜屏障 清除氧自由基和炎性介質(zhì) 抑制細(xì)菌生長(zhǎng) 促進(jìn)胃腸蠕動(dòng) 排出腸道毒素等作用 對(duì)胃腸道出血 保護(hù)胃腸功能防治肝衰竭均有較好療效 劑量3 10g每日2 3次亦可灌腸10 30g 大劑量維生素C對(duì)保肝和體內(nèi)清除氧自由基有益 應(yīng)激性潰瘍 出血治療冰鹽水洗胃 500ml加8支去甲腎上腺素胃管注入要素飲食垂體后葉素靜滴內(nèi)鏡止血栓塞治療手術(shù)治療 切除病變的胃組織和或迷走神經(jīng) 急性肝衰竭治療 葡萄糖 支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng) 忌脂肪少量胰島素和胰高血糖素降血氨谷氨酸乙酰谷氨酰胺精氨酸減少腸道氨吸收口服乳果糖清潔灌腸口服抗生素維持水 電 酸堿平衡抗感染血液凈化技術(shù) 人工肝臟的發(fā)展使我們對(duì)MODS的肝臟功能衰竭提供器官支持成為可能 急性肝衰竭預(yù)防 注意藥物對(duì)肝的不良反應(yīng)術(shù)前避免肝毒性麻醉藥 對(duì)肝硬變 黃疸 低蛋白血癥或原有肝炎的病人 術(shù)中防止缺氧防止低血壓或休克防止感染術(shù)后保持良好的呼吸循環(huán)抗感染營(yíng)養(yǎng)代謝支持 病例摘要1診斷及治療 患者合并ARDS ARF 急性肝臟損害 急性心肌損傷 為重癥急性胰腺炎合并MODS 立即氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 行剖腹探查術(shù) 術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)血性膿性液體近300ml 胰腺?gòu)V泛皂化 明顯腫大 質(zhì)硬 胰頭部有少量片狀壞死灶 術(shù)中放置多根腹腔引流管持續(xù)引流 術(shù)后繼續(xù)呼吸機(jī)正壓通氣 抑制胰腺分泌 廣譜抗生素控制感染 并給予IPD及對(duì)癥支持治療 病人病情好轉(zhuǎn) 兩周后成功脫掉呼吸機(jī) IPD 間歇性腹膜透析 復(fù)習(xí)題 1 病例討論男 24歲 三天前外傷后腹部劇疼 隨后少尿2日 胸悶氣促1日 急診入院 既往健康 體檢 體溫38 5 呼吸38次 min 心率98次 min 血壓130 70mmHg 氣急 唇紫 雙肺大量痰鳴音 X胸片見(jiàn)右下肺絮狀陰影 血檢 白細(xì)胞17 4 106 L 中性粒94 尿素氮47 4mmol L 正常3 2 7 1 肌酐655umol L 正常88 177 PaO245mmHg PaCO236mmHg HCO3 14mmol L 經(jīng)剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腸內(nèi)容物 經(jīng)搶救病情無(wú)好轉(zhuǎn) 次日R70次 min HR140次 min 吸入70 O2時(shí) PaO242mmHg PaCO248mmHg 嘔吐大量咖啡色液體 尿量80ml d BUN59 7mmol L Cr951umol L 口鼻出血 病人由煩躁進(jìn)入昏迷狀態(tài) 1 此病例的診斷 診斷依據(jù) 2 針對(duì)此病人需要哪些處理措施 復(fù)習(xí)題 2 何謂MODS 常見(jiàn)病因有哪些 3 SIRS的主要表現(xiàn) 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) 美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn) 4 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 5 試舉出MODS時(shí)肺 腎 肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)