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纖維支氣管鏡 1 支氣管鏡檢查 1 是將細(xì)長(zhǎng)的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道 即經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端 直接觀察氣管和支氣管的病變 并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療 2 檢查所用內(nèi)鏡分為 硬質(zhì)支氣管鏡 rigidbronchoscopy 軟性支氣管鏡 又稱可彎曲支氣管鏡 flexiblebronchoscopy 1 纖維支氣管鏡2 電子支氣管鏡 3 纖維支氣管鏡 4 電子纖維支氣管鏡 5 6 7 8 9 支氣管鏡檢查是將細(xì)長(zhǎng)的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道 即經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端 直接觀察氣管和支氣管的病變 并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療 廣義上包括經(jīng)支氣管鏡病灶活檢 支氣管粘膜活檢 經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢 TransbronchialLungBiopsy TBLB 及經(jīng)支氣管鏡針吸活檢 TransbronchialNeedleAspiration TBNA 大多數(shù)肺部及氣道疾病 如腫瘤 間質(zhì)性肺病 肉芽腫性疾病以及某些感染性疾病需要通過經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)來確定診斷 這是最常用的一項(xiàng)檢查項(xiàng)目 10 支氣管鏡發(fā)展史 1897年德國(guó)科學(xué)家Killian用食管鏡從氣管內(nèi)取出異物 這是歷史上第一次用硬質(zhì)內(nèi)鏡進(jìn)入氣管支氣管進(jìn)行的硬質(zhì)支氣管鏡檢查 此后 硬質(zhì)支氣管鏡沿用了將近70年 由于硬質(zhì)支氣管鏡檢查范圍有限 且需全身麻醉下操作 其臨床應(yīng)用有限 11 隨著光導(dǎo)纖維的發(fā)展 逐漸出現(xiàn)了可彎曲的內(nèi)鏡 12 1964年日本OLYMPUS公司的池田設(shè)計(jì)了進(jìn)入氣管各分支的內(nèi)鏡 制成標(biāo)準(zhǔn)的光導(dǎo)纖維支氣管鏡 1967年正式命名為可彎曲纖維支氣管鏡 flexiblebronchofibroscope 它能直接進(jìn)入所需檢查的病灶部位 采取病變組織和細(xì)胞學(xué)檢查 由于可彎曲纖維支氣管鏡柔軟 患者在仰臥或坐位均可檢查 患者無需全麻 鏡體細(xì)長(zhǎng)且可到達(dá)氣管支氣管及其更遠(yuǎn)端 因而在氣道病變的診斷和治療中具有明顯優(yōu)勢(shì) 13 上世紀(jì)八十年代 隨著電子技術(shù)的發(fā)展 一種新的可彎曲支氣管鏡應(yīng)運(yùn)而生 即電子支氣管鏡 它是將電荷耦合器 CCD 安裝在內(nèi)鏡前端代替原來的內(nèi)鏡頭 由電纜代替纖維束傳像 而不是通過棱鏡或光導(dǎo)纖維傳導(dǎo) 1987年2月 世界第一臺(tái)電子可彎曲支氣管鏡上市 電子支氣管鏡操作時(shí)醫(yī)生不再對(duì)著目鏡進(jìn)行 而是對(duì)著顯示屏 其圖像更清晰 畫面更逼真 操作更加方便 目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)使用電子支氣管鏡進(jìn)行支氣管鏡檢查 無論是用纖維支氣管鏡還是電子支氣管鏡進(jìn)行操作 統(tǒng)稱為支氣管鏡檢查 14 檢查項(xiàng)目及應(yīng)用適應(yīng)證 經(jīng)支氣管鏡活檢支氣管肺泡灌洗術(shù)經(jīng)支氣管鏡防污染保護(hù)毛刷 15 經(jīng)支氣管鏡的治療技術(shù) 氣道內(nèi)激光消融技術(shù)經(jīng)支氣管鏡氬等離子體凝固術(shù)經(jīng)支氣管鏡高頻電切割及電凝治療經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)的冷凍治療經(jīng)支氣管鏡 高壓 球囊擴(kuò)張術(shù)氣道支架嚴(yán)重肺部感染及肺不張的治療 16 經(jīng)支氣管鏡活檢 TransbronchialBiopsy TBB 廣義上包括經(jīng)支氣管鏡病灶活檢 支氣管粘膜活檢 經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢 TransbronchialLungBiopsy TBLB 及經(jīng)支氣管鏡針吸活檢 TransbronchialNeedleAspiration TBNA 大多數(shù)肺部及氣道疾病 如腫瘤 間質(zhì)性肺病 肉芽腫性疾病以及某些感染性疾病需要通過經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)來確定診斷 這是最常用的一項(xiàng)檢查項(xiàng)目 1 17 TBB的適應(yīng)證 1 氣管 支氣管腔內(nèi)的病變 如支氣管癌 中心型肺癌并支氣管壁浸潤(rùn) 支氣管內(nèi)結(jié)核 支氣管淀粉樣變 結(jié)節(jié)病等可通過支氣管鏡檢查來發(fā)現(xiàn)病變并進(jìn)行病灶活檢 2 肺部彌漫性病變 支氣管鏡直視下不可見的彌漫性病變 肺周圍型腺癌 彌漫性肺間質(zhì)病變及各種炎癥性病變等 常通過TBLB來獲得病變的組織 18 3 肺內(nèi)局灶性病變 支氣管鏡直視不可見的周圍型肺腫塊或結(jié)節(jié) 局限性肺浸潤(rùn)性病變 如周圍型肺癌 轉(zhuǎn)移瘤 孤立結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌 結(jié)核球 炎性病變及真菌結(jié)節(jié)灶等 這些局限性病變需要借助于超細(xì)支氣管鏡或經(jīng)X線或超聲引導(dǎo)等手段進(jìn)行病灶活檢 4 支氣管腔外病變 一些在氣管鏡直視下不能窺見或僅表現(xiàn)為外壓性表現(xiàn)的支氣管腔外病變 如縱隔腔內(nèi)或肺門區(qū)域病變 腫大的淋巴結(jié) 團(tuán)塊 結(jié)節(jié)病灶等 可采用經(jīng)支氣管壁針吸術(shù) 獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本 19 支氣管肺泡灌洗術(shù) 支氣管肺泡灌洗 Bronchoalveolarlavage BAL 是一項(xiàng)經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行的無創(chuàng)操作技術(shù) 在疾病診斷中已經(jīng)被廣泛的接受 通過向肺泡內(nèi)注入足量的灌洗液并充分吸引 得到支氣管肺泡灌洗液 Bronchoalveolarlavagefluid BALF 在肺泡水平分析以下重要信息 如免疫細(xì)胞 炎癥細(xì)胞 細(xì)胞學(xué)和感染微生物病原學(xué)資料 輔助進(jìn)行呼吸道疾病的診斷 病情觀察和預(yù)后判斷 2 20 支氣管肺泡灌洗術(shù) 全肺灌洗 是治療肺泡蛋白沉積癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法 肺段肺泡灌洗 肺段肺泡灌洗是常規(guī)用于疾病診斷的方法 21 BAL的適應(yīng)證 1 彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病的診斷 如結(jié)節(jié)病 過敏性肺炎 隱源性機(jī)化性肺炎 特發(fā)性肺纖維化等 BALF具有一定的診斷價(jià)值 2 肺部特殊感染 對(duì)于免疫抑制患者 如腎移植 肝移植 骨髓移植等患者 的機(jī)會(huì)性感染 BAL可以幫助得到病原體 如人肺孢子菌肺炎 其BALF的陽性率優(yōu)普通痰涂片 22 3 針對(duì)某些特殊疾病 可提供強(qiáng)有力的線索 如 急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎和彌漫性肺泡出血 肺泡蛋白沉積癥等 如紅色逐漸加深的BALF提示彌漫性肺泡出血 而白色混濁的BALF提示肺泡蛋白沉積癥 4 判斷某些疾病的病程和治療療效 如 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 idiopathicinterstitialpneumonia IIP 中 特發(fā)性肺纖維化 idiopathicpulmonaryfibrosis IPF 和非特異性間質(zhì)性肺炎 nonspecificinterstitialpneumonia NSIP 的BALF的改變有重要的差別 NSIP的BALF的細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞增多為主 伴有輕度的中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞增多 預(yù)后較好 IPF的灌洗液以中性粒細(xì)胞增多為主 常預(yù)后不佳 23 經(jīng)支氣管鏡防污染保護(hù)毛刷 ProtectedSpecimenBrush PSB PSB主要用于重癥或醫(yī)院獲得性肺炎的病原學(xué)診斷 尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或免疫抑制宿主肺部感染的病原學(xué)診斷 3 24 PSB的適應(yīng)證 1 免疫缺陷患者的肺部感染 2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)診斷 3 肺炎治療效果不佳或肺炎延遲吸收 即病原體不明的難治性肺炎 4 懷疑有厭氧菌感染或有阻塞因素存在者 5 肺部感染與非感染疾病難以鑒別 6 非侵入性檢查結(jié)果陰性或臨床難以解釋者 25 氣道內(nèi)激光消融技術(shù) 當(dāng)激光照射到生物組織時(shí) 可出現(xiàn)光的吸收 反射 傳導(dǎo)和擴(kuò)散四種生物效應(yīng) 激光照射活體組織時(shí) 一部分被組織所吸收 光能可轉(zhuǎn)化為熱能而產(chǎn)生一系列組織變化 如細(xì)胞水腫與死亡 蛋白凝固 組織水沸騰 脫水組織燃燒等 另外一部分可經(jīng)組織傳導(dǎo)和擴(kuò)散產(chǎn)生后效應(yīng) 經(jīng)支氣管鏡激光治療 主要利用激光的熱效應(yīng) 使受照射組織出現(xiàn)凝固 汽化或碳化而達(dá)到消除病變的目的 26 激光治療氣道內(nèi)病變的適應(yīng)證 1 氣管 支氣管內(nèi)原發(fā)與轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 包括原發(fā)性支氣管肺癌 肉瘤 癌肉瘤 畸胎瘤 淋巴瘤 漿細(xì)胞瘤 類癌 腺樣囊性癌等 一般用于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性腫瘤或腫瘤晚期 氣道內(nèi)病變組織增生阻塞大氣道造成通氣困難者 激光可以把阻塞組織消融再通 改善通氣 緩解或治愈呼吸困難 2 氣管 支氣管良性腫瘤 包括錯(cuò)構(gòu)瘤 乳頭狀瘤 息肉 軟骨瘤 脂肪瘤 纖維平滑肌瘤 纖維瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 支氣管結(jié)石 硬結(jié)病 血管瘤 神經(jīng)鞘瘤等 良性腫瘤一般比較局限 用激光容易切除 極少復(fù)發(fā) 所以激光對(duì)良性腫瘤治療效果極好 對(duì)某些部位的良性腫瘤可以代替手術(shù)治療 27 3 氣管 支氣管肉芽腫 主要包括手術(shù)縫線及氣管切開金屬套管等引起的異物性肉芽腫 結(jié)核性肉芽腫及炎性肉芽腫等 激光對(duì)異物性肉芽腫的治療效果甚佳 對(duì)結(jié)核性及炎性肉芽腫的治療效果欠佳 但至少能使氣道再通 改善肺通氣 對(duì)結(jié)核性肉芽腫的治療最好在抗癆治療使病灶穩(wěn)定后進(jìn)行 28 4 器質(zhì)性氣管 支氣管狹窄 主要由于氣管切開或氣管插管 白喉 外傷 支氣管內(nèi)膜結(jié)核等原因引起的疤痕性狹窄 特別是醫(yī)源性氣管切開或插管 對(duì)軟骨環(huán)未受破壞者 激光治療效果較好 對(duì)瓶頸樣及外壓性狹窄無效 5 其它 如氣管 支氣管內(nèi)出血 氣管 支氣管瘺管 氣管支氣管內(nèi)膜非典型增生等 由于激光具有明顯的蛋白凝固及血管封閉作用 適當(dāng)降低激光功率可用于氣道內(nèi)止血治療 29 經(jīng)支氣管鏡氬等離子體凝固術(shù) 氬等離子體凝固術(shù) ArgonPlasmaCoagulation APC 已經(jīng)廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療 并成為治療呼吸系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)重要技術(shù)手段 氬氣是一種惰性氣體 在高頻電流的作用下氬氣流發(fā)生電離 電離后的氬等離子體束具有導(dǎo)電性 能將電流從高頻輸出電極導(dǎo)向組織 并集中于與之接觸的一個(gè)點(diǎn)上 氬等離子體束具有趨向運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn) 其運(yùn)動(dòng)方向決定于噴頭到組織的最短距離 以使氬等離子體束的運(yùn)動(dòng)阻抗達(dá)到最小 30 經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療主要適用于可視范圍內(nèi)的氣管 支氣管的局部出血 呼吸道腔內(nèi)生長(zhǎng)性隆起病灶 管腔狹窄以及異物 如呼吸道良性狹窄 吻合口瘢痕狹窄 主氣道及左右氣管開口處癌性阻塞病灶 呼吸道肉芽增生性病灶 呼吸道內(nèi)固定縫線異物 呼吸道食物異物 呼吸道黏膜廣泛剝脫性病灶 骨髓移植術(shù)后呼吸道黏膜霉菌感染 不宜行支氣管鏡檢查者 非呼吸道性大出血 如支擴(kuò)性 腫瘤侵犯胸部大血管性大出血 為絕對(duì)禁忌證 31 經(jīng)支氣管鏡高頻電切割及電凝治療 高頻電采用電凝和電切割的方式用于內(nèi)鏡治療 高頻電能產(chǎn)生熱能 作用于組織 使之凝固 壞死 碳化及汽化 同時(shí)使血管閉塞 高頻電治療儀一般有電切割 電凝和混合切割三種治療模式 高頻電治療適用于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的氣管 支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤的姑息性治療 氣管支氣管腔內(nèi)各種良性腫瘤的根治 各種炎癥 手術(shù) 外傷及異物肉芽腫的切除 安裝有心臟起搏器的患者不能行高頻電治療 以免使起搏器失靈或引起心肌燒傷等損傷 32 經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)的治療 冷凍治療在早期主要應(yīng)用于治療多種皮膚病 此后隨著各種冷凍器械的研制 被廣泛應(yīng)用于臨床各種腫瘤的治療 冷凍所造成的損傷可以發(fā)生在分子 細(xì)胞 組織和器官水平 局部冷卻和溶解的速度及所能達(dá)到的最低溫度決定細(xì)胞能否存活 組織對(duì)冷凍的敏感性通常與其含水量相關(guān) 含水量多的組織對(duì)冷凍相對(duì)比較敏感 而含水量少的組織對(duì)冷凍的耐受性較好 一般腫瘤組織比普通細(xì)胞對(duì)冷凍更加敏感 冷凍 33 冷凍治療適用于氣管 支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤的姑息性治療 氣管 支氣管良性腫瘤的根治性治療 支架植入后兩端及腔內(nèi)再狹窄的治療 氣管 支氣管異物或血凝塊等的摘除 冷凍治療后 完全的血管內(nèi)血栓形成發(fā)生在治療后6 12h 在隨后的數(shù)日內(nèi) 細(xì)胞將發(fā)生變性 壞死 組織的非出血性壞死發(fā)生在治療后的8 15日 由于冷凍治療具有延遲效應(yīng) 所以其不適用于解除急性氣道梗阻 34 經(jīng)支氣管鏡 高壓 球囊擴(kuò)張術(shù) 經(jīng)支氣管鏡 高壓 球囊擴(kuò)張術(shù)主要用于中心氣道狹窄的治療 其原理是將球囊置于狹窄的氣道 通過高壓槍泵加壓擴(kuò)張球囊 使狹窄部位的氣管全周產(chǎn)生多處縱向小裂傷 裂傷處被纖維組織填充 從而達(dá)到狹窄部位擴(kuò)張的目的 35 適應(yīng)癥 1 氣管 支氣管結(jié)核性狹窄 主要是支氣管結(jié)核治愈以后因瘢痕收縮引起的支氣管狹窄 2 醫(yī)源性氣道狹窄 氣管切開后 長(zhǎng)期氣管插管后 放射治療后 肺部手術(shù)后吻合口狹窄 如肺移植 袖狀切除和氣管切除后 3 炎性疾病累及氣道 如結(jié)節(jié)病 Wegner肉芽腫病 4 外傷后氣道狹窄 5 先天性氣道狹窄 6 惡性氣道狹窄 外壓性或合并外壓性氣道狹窄 輔助擴(kuò)張氣道 利于氣道支架的伸展 協(xié)助置入治療性氣道導(dǎo)管 36 氣道支架 氣道支架按其制作材料可分成硅酮管狀支架和金屬網(wǎng)眼支架 覆膜或不覆膜 兩大類 各自具有優(yōu)缺點(diǎn) 相對(duì)于金屬網(wǎng)眼支架而言 硅酮管狀支架的價(jià)格便宜 支架放置過程中其位置的調(diào)整及移出比較容易 但支架置入需要在全麻下采用硬質(zhì)支氣管鏡方可進(jìn)行 影響?zhàn)ひ豪w毛清除功能 較易發(fā)生分泌物阻塞管腔 易發(fā)生支架移位 特別是對(duì)于短的錐狀氣道狹窄 而且貼壁性較差 不宜用于氣道不規(guī)則或表面凹凸不平的狹窄 目前 國(guó)內(nèi)尚無硅酮支架 與硅酮管狀支架相比 金屬網(wǎng)眼支架的置入比較方便 大多數(shù)患者均可在局麻下采用可彎曲支氣管鏡進(jìn)行置入 金屬網(wǎng)眼支架具有良好的彈性 故置入后移位的發(fā)生率相對(duì)較低 支架本身較薄 有較高的內(nèi) 外徑比值 同時(shí)可在一定程度上保留氣道的黏液清除功能 金屬網(wǎng)眼支架的缺點(diǎn)是 無覆膜 金屬網(wǎng)眼支架發(fā)生腫瘤或肉芽組織穿過網(wǎng)眼生長(zhǎng)致支架腔內(nèi)再狹窄的比率較高 由于金屬網(wǎng)眼支架植入后不易移出 對(duì)于良性氣道狹窄 特別是病變部位尚處于急性炎癥期的患者 金屬網(wǎng)眼支架的置入應(yīng)當(dāng)慎用 目前主張應(yīng)用可取出金屬支架 如李氏支架 37 氣管 支氣管支架置入的適應(yīng)證主要包括三個(gè)方面 中央氣道 包括氣管和段以上的支氣管 器質(zhì)性狹窄的管腔重建 氣管 支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐 氣管 支氣管瘺口或裂口的封堵 38 嚴(yán)重肺部感染及肺不張的治療 急慢性肺膿腫 肺炎 支氣管感染性疾病等由于血 支氣管屏障 組織包裹 膿液的理化性質(zhì)等因素 常造成全身用藥療效不佳 經(jīng)支氣管鏡引流及給藥可使局部藥物濃度增高 一般將支氣管鏡插入定向肺段 肺葉支氣管內(nèi) 先充分吸引痰液 然后用少量生理鹽水沖洗 將沖洗液抽吸干凈后 注入含有敏感 無刺激呼吸道作用的抗生素 如 青霉素 丁胺卡那霉素 頭孢類藥物溶于生理鹽水10ml注入病變內(nèi)作為保留治療藥物 總灌洗量不宜超過100ml 如病情危重應(yīng)限制操作時(shí)間在15分鐘內(nèi) 可不進(jìn)行沖洗 39 慢性阻塞性肺疾病 COPD 伴呼吸衰竭的患者或其他危重患者常因粘稠的痰液或血塊阻塞較大氣道 造成段 葉或一側(cè)肺不張 此時(shí)患者的病情往往急性加重并可危及生命 當(dāng)采用刺激咳嗽 深呼吸運(yùn)動(dòng) 拍背及體位引流等措施后仍無效時(shí) 可使用支氣管鏡進(jìn)行抽吸及灌洗可有效地解除肺不張從而挽救患者的生命 有些患者 如肋骨骨折 血胸 氣胸及手術(shù)后等患者 不能用拍背等方法刺激咳嗽 而支氣管鏡成為解除肺不張的唯一有效工具 一般經(jīng)支氣管鏡吸引及沖洗后 大多數(shù)肺不張可得到解除 40