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一例急性腦梗塞院前溶栓的 個(gè)案護(hù)理,急診科 陳紹源,目 錄,前 言,病例介紹,急救過(guò)程,卒中院前識(shí)別及轉(zhuǎn)運(yùn),溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問(wèn)題,前言,依據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)2015年城市居民腦血管病死亡率為128.23/10萬(wàn)，其中腦出血52.09/10萬(wàn)，腦梗死41.82/10萬(wàn)。農(nóng)村居民腦血管病死亡率為153.63/10萬(wàn)，其中腦出血72.26/10萬(wàn)，腦梗死46.99/10萬(wàn),,,我科情況,病例介紹,一般資料：男性 49歲 工人 主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力半小時(shí) 既往史：既往有“高血壓”病史，血壓控制可 現(xiàn)病史：患者上班中突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力由同事自行送入急診，查體：BP:167/97mmHg P:83次/分 R：19次/分 SPO2：100% 雙眼向左、向右均有水平細(xì)小快相眼震，無(wú)中樞性面舌癱，無(wú)失語(yǔ)，雙肺聽(tīng)診可，心臟無(wú)雜音，律齊，腹平軟，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，左側(cè)病理征陽(yáng)性， NIHSS評(píng)分8分 輔助檢查：心電圖無(wú)異常，CTA顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗，血管造影顯示左MCA閉塞，隨機(jī)血糖：5.7mmol/L 診斷：急性腦梗,急救過(guò)程,9:08 分診護(hù)士接診簡(jiǎn)答評(píng)估后直接送入紅區(qū)搶救室通知醫(yī)生 9:10 開(kāi)通綠色通道，醫(yī)生口頭醫(yī)囑囑搶救室護(hù)士建立靜脈通道，抽血， 吸氧、監(jiān)護(hù)，床邊心電圖，電測(cè)血糖，通知放射科準(zhǔn)備急診頭顱CTA 9:15 血送往急診檢驗(yàn)科 9:18 醫(yī)護(hù)護(hù)送患者到放射科行頭顱CTA檢查 9:35 患者返回?fù)尵仁?，電話?qǐng)示科主任，指示馬上行靜脈溶栓，值班醫(yī)生和家屬溝通病情并簽署知情同意書。 9:45 予阿替普酶63mg靜脈溶栓 10:00 請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生評(píng)估是否行動(dòng)脈取栓 10:20 左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力2級(jí) 10:45 靜脈溶栓完畢，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，家屬同意神經(jīng)外科介入治療并簽字 10:50 護(hù)送患者到血管造影室動(dòng)脈取栓治療,阿替普酶63mg后血管部分再通，行支架成型術(shù)后，即刻及術(shù)后6個(gè)月隨訪管腔通暢,半年后隨訪,溶栓+支架術(shù)后,,神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘 一名患者大腦中動(dòng)脈閉塞后，每分鐘就會(huì)有200萬(wàn)個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡 損失時(shí)間就是損傷大腦。,時(shí)間就是大腦,,笑一笑，動(dòng)一動(dòng)，說(shuō)一說(shuō) 快速識(shí)別腦卒中 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、卒中學(xué)會(huì)制訂的早期識(shí)別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)試,院前腦卒中的癥狀識(shí)別,【動(dòng)作一】 讓患者微笑一下。如果患者笑的時(shí)候面部不對(duì)稱，一側(cè)不能笑，提示患者患腦卒中，是面癱的標(biāo)志。 【動(dòng)作二】 讓患者雙手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落，提示是肢體偏癱。 【動(dòng)作三 】 讓患者說(shuō)一句非常難說(shuō)的話，這句話對(duì)于很多正常人也不太好說(shuō)。如果說(shuō)時(shí)有困難或者是找不著詞，意味著失語(yǔ)，就是有語(yǔ)言障礙。 三者任何一個(gè)都意味著是腦卒中。,腦卒中的癥狀識(shí)別,,,,,九月九，九個(gè)酒迷喝醉酒。九個(gè)酒杯九杯酒，九個(gè)酒迷喝九口。喝罷九口酒，又倒九杯酒。九個(gè)酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罷九個(gè)酒迷醉了酒。,【須知一 】 應(yīng)開(kāi)放氣道，保持氣道通暢，如果患者昏迷或者通氣不足或者是窒息，建議在急救醫(yī)生的幫助下做插管 【須知二 】 保證整個(gè)呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常。 【須知三】 進(jìn)醫(yī)院之前最好開(kāi)放靜脈通道，如果患者腦卒中，最好開(kāi)放的是肘正中靜脈，回院需要灌注CT。檢查現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)候，如果有條件應(yīng)給患者做一心電圖，量一下血壓，做一個(gè)血糖測(cè)定。維持患者血壓不能太低，保持在90/60mg以上。,腦卒中的癥狀識(shí)別,1、記錄腦卒中發(fā)生的時(shí)間、進(jìn)展、是否有CT報(bào)告 2、作出立即轉(zhuǎn)運(yùn)的決定、攜帶溶栓藥物及知情同意書 3、通知腦卒中單元/急診室的接診小組,轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)該做的,腦卒中的轉(zhuǎn)運(yùn),在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)中第一個(gè)應(yīng)該做的，是非常明確記錄腦卒中發(fā)病時(shí)間，這對(duì)于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料。因?yàn)槟X卒中的溶栓時(shí)間窗目前只有6個(gè)小時(shí)，所以你記錄的發(fā)病時(shí)間決定后續(xù)是否要啟動(dòng)溶栓治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)前征得家屬及患者同意的情況下迅速作出轉(zhuǎn)運(yùn)途中溶栓，轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候，急救車的人員電話通知一下急診科大夫。,提示,【第一 】 對(duì)可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運(yùn)不優(yōu)先。同幢樓內(nèi)有兩個(gè)家庭應(yīng)呼叫120，懷疑一個(gè)患者是腦卒中，懷疑另一個(gè)患者是肺炎，你覺(jué)得肺炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重，先轉(zhuǎn)肺炎患者，但應(yīng)該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)，因?yàn)槟X卒中的治療時(shí)間較短，肺炎的治療時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些。 【第二 】 如果患者煩躁，不可以使用任何鎮(zhèn)靜劑，因?yàn)殒?zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對(duì)意識(shí)的判定，會(huì)給后續(xù)治療產(chǎn)生很多麻煩。,,轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的,【第三】 不能隨便給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不隨便使用。很多醫(yī)生測(cè)得血壓是180/100mg給降壓藥是錯(cuò)誤的，在腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥，除非患者有極特殊情況或者平均動(dòng)脈壓超過(guò)103mg，否則不要施降壓藥。,轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的,【第四】 不應(yīng)該給患者輸葡萄糖。因?yàn)檠堑纳呤悄X梗塞面積擴(kuò)大的重要因素，在缺氧的時(shí)候糖會(huì)變成乳酸，乳酸會(huì)使缺血的腦水腫進(jìn)一步加重。 【第五 】 患者如果有通氣不足，有紫紺，或者血壓過(guò)低，沒(méi)有進(jìn)行處理，這都是不允許的。,轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的,【第六 】 不要給患者大量液體，如果開(kāi)放靜脈通道，第一瓶液體應(yīng)該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應(yīng)該每分鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因?yàn)榇罅康囊后w會(huì)使腦水腫加重，給早期救治造成一些困難。 【第七 】 轉(zhuǎn)運(yùn)患者拒絕家屬陪同，這是轉(zhuǎn)運(yùn)中最容易犯的錯(cuò)誤。家屬的重要信息對(duì)急診大夫如何判斷患者病情非常重要的，一定要讓家屬同時(shí)上救護(hù)車。,轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的,栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問(wèn)題,腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個(gè)體重的2%~3%，但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%~20% 正常腦血流量約為：40∽50ml/(100gmin)， 其中灰質(zhì)為80ml/(100gmin)，白質(zhì)為20∽23ml/(100gmin) 腦與其他組織不同，幾乎沒(méi)有能源儲(chǔ)備，供血一旦完全停止，彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在8~12s內(nèi)耗盡，儲(chǔ)存在組織中的少量能量物質(zhì)，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內(nèi)耗完。,,,,核,,,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系 時(shí)間流逝,,,起病后3h,,,核,,,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系 時(shí)間流逝,,,,起病后4.5h,,,,核,,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系 時(shí)間流逝,,,,,起病后6h,,,,,,Time is the brain!,急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法,盡快開(kāi)通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注 針對(duì)缺血、缺氧后引起的腦細(xì)胞死亡的各種不同 機(jī)制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑,恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療,時(shí)間窗內(nèi)（4.5h)靜脈rtpa溶栓 動(dòng)脈溶栓包括Merci機(jī)械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術(shù) 抗血小板(A類證據(jù)) 降纖或者抗凝 擴(kuò)容升壓 其他：擴(kuò)管， 中藥制劑等,,在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國(guó)急性腦梗塞治療指南所推薦 。,溶栓：里程碑的意義！,1、溶栓治療的時(shí)間窗 2、用藥前準(zhǔn)備給藥方法 3、注意事項(xiàng) 4、溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理 5、溶栓治療的不良反應(yīng),溶栓治療中關(guān)心的問(wèn)題,1、溶栓治療的時(shí)間窗,溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時(shí)恢復(fù)供血， 挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生壞死 。 有很多因素可影響溶栓治療時(shí)間窗，動(dòng)物不同種屬存在較大差異， 小鼠局部腦梗死的治療時(shí)間窗2∽3h，猴為6h 。 在人類不同的個(gè)體、病情、梗死類型、側(cè)支循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用 的情況，均可影響時(shí)間窗，血管阻塞不全、大腦中動(dòng)脈M2、M3段阻塞及大 腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)較好者，溶栓治療時(shí)間窗較長(zhǎng)。,1、溶栓治療的時(shí)間窗,目前認(rèn)為急性腦梗死 發(fā)病3h內(nèi)，溶栓絕大多數(shù)有效 發(fā)病3~6h，大多數(shù)可能有效 發(fā)病6~12h，少數(shù)可能有效 目前國(guó)際上仍將tPA的有效治療時(shí)間窗限制在4.5h內(nèi)，對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)栓是否可延長(zhǎng)時(shí)間窗尚缺乏大宗RCT研究；國(guó)內(nèi)UK時(shí)間窗嚴(yán)格限制 在6h內(nèi)，同時(shí)必須保證溶栓治療前CT未顯示任何腦出血表現(xiàn)。,溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生,一般處理 頭顱CT檢查（初步談話） 盡快拿到CT片（不必等報(bào)告） ECG 知情同意書 確定用藥,溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士,病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征） 抽血、建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù) 陪伴去做CTA 患者、家屬的宣教及心理護(hù)理,選擇血管: 避開(kāi)下肢深靜脈栓塞 粗大,直或深靜脈留置針,GCS評(píng)分 注意R通暢,2、給藥方法,靜脈給藥 rt-PA（4.5小時(shí)內(nèi)） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過(guò)90mg 用法：加入生理鹽水中 10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv. 其余90％在60分鐘iv.drip完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管,rt-PA溶栓原理,rt-PA即重組組織型纖溶酶原活劑，它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn) 的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖 蛋白，其是一種內(nèi)源性酶 ，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶 ，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚血小板聚集 ，溶解血小板血栓 ，而對(duì)循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無(wú)作用 。,用藥注意事項(xiàng),用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注.,,加強(qiáng)巡視 用調(diào)速器 計(jì)算滴速,記錄,神志、瞳孔、生命體征（15、30、60分鐘） 肢體活動(dòng)改善情況 記錄用藥的不良反應(yīng)：牙齦、皮膚粘膜有無(wú)出血情況,出血征象,皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血 牙齦出血、鼻出血 注射部位有無(wú)滲血 消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等 泌尿系統(tǒng)：血尿 顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查 （用藥24小時(shí)后復(fù)查）,凝血功能監(jiān)測(cè),溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h 次日,并發(fā)癥,顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死） 全身出血 再閉塞 藥物過(guò)敏,皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過(guò)敏性休克,出血：當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施。,,再灌注損傷：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速改善，腦水腫可減輕或消失;若缺血缺氧時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí)，既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害，而導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對(duì)稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫時(shí)，提示顱內(nèi)高壓，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生予降顱壓治療 。,再閉塞：發(fā)生率為10%～20%，發(fā)生原因尚不十分清楚。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險(xiǎn)/療效比還需明確。在我國(guó)溶栓治療腦梗塞才剛剛起步，尚處于研究階段，目前，對(duì)溶栓治療仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，,過(guò)敏反應(yīng):發(fā)生的幾率很低，表現(xiàn)為突發(fā)面色蒼白、意識(shí)淡漠、血壓下降，立即給予抗過(guò)敏、抗休克搶救后癥狀緩解，未對(duì)溶栓效果造成影響。故在溶栓過(guò)程中及溶栓后需密切觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)，如皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變等,溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng),防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時(shí)處理,溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng),24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管 用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管 仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴：如 腹痛（腸系膜上靜脈栓塞） 四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞） 做好健康宣教,男 55 突然昏迷2h，既往：高血壓、糖尿病 DSA：基底動(dòng)脈閉塞,溶栓后，恢復(fù)可,建立宣傳欄，提高全民的意識(shí) 更流暢的院前、院內(nèi)卒中應(yīng)急流程,謝 謝！,