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腹瀉癥研究進展和診療共識,腹瀉癥的基本概念 腹瀉癥的流行病學現(xiàn)狀 腹瀉癥的診療原則 腹瀉癥的診斷和治療進展,主要內容,多病原多因素引起的大便次數(shù)增多，大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。 1 糞便性狀改變，變稀到完全水樣，或伴有不正常成分（粘液、粘液血、血水、米泔水、膿血等； 2 便次不正常，一般每日3次或3次以上為不正常。 上述兩條標準必須兼?zhèn)?，缺一不?腹瀉的概念和診斷標準,按病因分,按病程分,按腹瀉程度分,,感染性腹瀉,,非感染性腹瀉,,急性：2月,,,,輕型腹瀉,重型腹瀉,中型腹瀉,,二、臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestation),脫水(Dehydration) 代謝性酸中毒(Metabolic acidosis) 電解質紊亂(Disturbance of electrolyte),胃腸道癥狀 Symptom of gastrointestinal,水、電解質 酸堿平衡紊亂 Disturbance of water、electrolyte and acid-base balance,腹瀉(Diarrhea) 嘔吐(Vomiting) 腹痛(Abdominal pain),全世界前10位傳染病死亡數(shù)(2000),1 下呼吸道感染 2 艾滋病 3 腹瀉病 4 結核病 5 瘧疾 6 麻疹 7 乙型肝炎 8 百日咳 9 新生兒破傷風 10 腸道寄生蟲病,~350萬 ~300萬 ~220萬 ~200萬 ~100~300萬 ~88.8萬 ~75萬 ~35.5萬 ~30萬 ~13.5萬,,來源: CDC, WHO, UNICEF, UNAIDS,,,疾病,每年死亡數(shù),全球腹瀉癥發(fā)生率回顧,發(fā)展中國家兒童腹瀉發(fā)病率,4.8,每人每年腹瀉發(fā)作次數(shù),年齡組,在發(fā)達國家，成人腹瀉癥的發(fā)病率約為每人每年0.5－2.0次。 在發(fā)展中國家或貧困國家，成人腹瀉癥的發(fā)病率遠遠超出該數(shù)值。,成人腹瀉癥發(fā)病情況,,輪狀病毒感染,細菌性腹瀉,住院,門診,社區(qū),?輪狀病毒感染每年導致440,000名5歲以下兒童死亡 ?住院患者輪狀病毒感染率明顯高于門診和社區(qū)人群。 ?細菌性腹瀉發(fā)病率降低,2006年亞太地區(qū)感染性 腹瀉現(xiàn)狀,IBD：炎癥性腸病 IBS：腸易激綜合征,IBD和IBS在發(fā)展中國家的發(fā)病率上升，許多國家接近10%。IBD和IBS是非感染性腹瀉的兩大主要疾病 感染性腹瀉可以誘發(fā)IBD和IBS,2006亞太地區(qū)非感染性腹瀉現(xiàn)狀,腹瀉癥的診療流程,病史＋體格檢查,感染性,,,非感染性,,病因與對癥治療,,是否存在如下情況 炎癥性血性腹瀉 嚴重脫水 高熱 嚴重腹痛 病程>3天 社區(qū)爆發(fā) 宿主免疫力低下,對癥治療，如口服補液鹽，抗腹瀉藥物,無,,有,,治愈,,治療無反應,補充液體和電解質,實驗室檢查 如全血細胞計數(shù)、血生化、糞便檢查，必要時進行腸鏡檢查,抗病原治療 抗腹瀉治療,,,,,,,,,腸道致病原 急性水瀉 血便 持續(xù)性腹瀉,感染性腹瀉常見病原及臨床表現(xiàn),,腸道致病原 急性水瀉 血便 持續(xù)性腹瀉,腸道吸收/消化功能障礙 先天性腸病 內分泌性腹瀉 腫瘤性 肝臟、胰腺功能異常 炎癥性腸病 (IBD) 腸易激綜合征(IBS),非感染性腹瀉的常見病因,需特別考慮的特殊急性腹瀉綜合征,,老年人腹瀉（≥ 65歲） 旅游者腹瀉 抗生素相關腹瀉（AAD）（菌群失調、二重感染） 出血性結腸炎（原發(fā)??？） 爆發(fā)性腹瀉 免疫缺陷患者的腹瀉(HIV感染、使用免疫抑制劑等) 醫(yī)院獲得性腹瀉 毒血癥傾向狀態(tài)下的急性腹瀉,診斷性試驗的“適應證”,病情嚴重：量特別大、嚴重脫水、腹絞 痛、超過3天 血便 合并全身中毒癥狀 近期有高危地區(qū)旅行史 免疫缺陷患者,對糞便培養(yǎng)的再認識,絕大多數(shù)腹瀉為自限性的 在感染性腹瀉中，細菌感染所占比例較少 3至5天才能獲得陽性結果 抗生素濫用使得糞培養(yǎng)失去意義 培養(yǎng)前3次鏡檢作為必須 病史和臨床表現(xiàn)可以為大多數(shù)腹瀉提供確 診依據(jù),價格－效果 特殊人群 腹瀉性質 爆發(fā)流行 耐藥菌感染（醫(yī)院獲得性腹瀉） 公共衛(wèi)生事件的流行病學檢測,提高認識水平，是否為必須？需要“三次培養(yǎng)陰性”嗎？,對糞便培養(yǎng)的再認識,鑒別診斷： 分類： ?感染性，非感染性 ?急性，持續(xù)性，慢性 ?水樣便，膿血便 ?單純腹瀉，有合并癥或基礎疾病 的腹瀉,腹瀉癥的診斷進展,鑒別診斷： 非感染性腹瀉： ?排除感染性腹瀉 ?非感染性腹瀉合并感染性腹瀉,腹瀉癥的診斷進展,鑒別診斷： 感染性腹瀉： ?感染病原體的初步鑒別 ?特殊病原體的特殊檢查,新的診斷技術的應用,,腹瀉癥的診斷進展,?糞乳鐵蛋白（Fecal lactoferrin) ?分子生物學技術的應用 ?初篩試驗 ?確診試驗 ?技術方法 ?優(yōu)越性和局限性 ?血清學診斷——ELISA,腹瀉癥的診斷進展,?補液和支持治療 ?抗分泌治療 ?抗動力治療？ ?抗生素 ?腸道粘膜保護劑 ?益生菌、益生元,腹瀉癥的治療進展及共識,低滲口服補液溶液（2002年WHO通過） 以多糖代替單糖 耐分解多糖（Resistant starch) 腸道能夠吸收水、電介質和營養(yǎng)，鼓勵進食 沒有嚴重嘔吐者均推薦口服補液和進食，嚴 重脫水而又不能口服者靜脈補液,補液支持治療的進展,,腦啡肽酶抑制劑（Racecadotril） 通過加強內源性腦啡肽（enkephlins）發(fā)揮促吸收作用。 鉍劑 水楊酸鉍、次碳酸鉍等 有效減少排糞量、縮短病程、吸附毒素、一定的殺菌作用,抗分泌治療的進展,Yes： ?減少腹瀉次數(shù)和量 ?緩解腹絞痛 No: ?延緩毒素排泄 ?降低腸動力，減少腸黏膜吸收,抗動力治療？,,?非吸收性腸道抗細菌藥物：利福昔明（Rifaxmin） ?喹諾酮類的應用：第三代喹諾酮，兒 童的安全性問題，孕婦？ ?耐藥菌感染：萬古霉素 ?抗生素禁忌,抗生素應用進展,大多數(shù)感染性腹瀉沒有使用抗生素的必要！,針對特異病原菌的治療,腸道粘膜保護藥物,粘膜保護劑并非是必須的 使用中要權衡利弊: 胃腸動力減弱、糞便排泄減少 雙八面體蒙脫石（思密達）:保護腸黏膜、吸附毒素、促進益生菌生長 谷氨酰胺,,糾正腸道微生態(tài)紊亂：越來越受到重視的益生菌（Probiotics）療法,益生菌的應用,,,?促進有益細菌生長 ?保護腸道黏膜 ?促進腸道吸收,益生菌的應用,預防感染性腹瀉——新型疫苗,?腹瀉病仍是發(fā)展中國家兒童的主要致死 原因之一 ?在發(fā)達國家腹瀉癥仍然常見和多發(fā) ?感染性腹瀉的致病病原體發(fā)生了較大變 化 ?導致成人感染性腹瀉的主要原因不僅僅 是衛(wèi)生習慣問題,總 結,?感染性腹瀉病因診斷需要輸入新的理 念，糞培養(yǎng)結果不再是“金標準” ?新的診斷技術，比如糞乳鐵蛋白檢測 和分子生物學診斷技術為腹瀉癥的病 原學診斷提供更為敏感和高效的方法 ?以多糖為基礎的低滲口服補液溶液能 更有效地減少體液丟失,總 結,?腸粘膜保護藥的應用提出治療腹瀉的新 觀念 ?益生菌可用于防治特定類型的腹瀉，但 其使用還存在爭議 ?需要遏制抗生素在急性腹瀉中的濫用 ?急待研制針對常見腸道感染病原體的疫 苗,總 結,一 彎曲菌腸炎,本菌為七十年代新認識的一種重要的人畜共患的疾病。廣布于全球，并有迅速增加趨勢， 在感染性腹瀉中，國外認為僅次于RV，國內認為與細菌性痢疾相仿，或僅次于志賀氏和／或沙門氏菌屬感染，而居第三位。臨床特點：主要為發(fā)熱，腹痛、腹瀉、水樣便、粘液膿血便，酷似痢疾，確診依靠細菌學檢查。,。 傳播途徑： 食物水源或乳制品污染，經(jīng)胃腸道傳播為主。人群普遍易感，以3—5歲幼兒最易感，可引起爆發(fā)流行。發(fā)病季節(jié)7—9月。,發(fā)病原理： 1．經(jīng)口→小腸上部大量增殖→回腸和結腸→腸粘膜侵襲性病變：充血、水腫、炎細胞浸潤，少數(shù)呈潰瘍或出血性壞死病變，彌漫性遍及整個腸道。 2．彎曲菌可以產(chǎn)生一種類似霍亂的腸毒素，不耐熱，可激活腸粘膜上皮細胞的腺苷酸環(huán)化酶。使細胞內cAMP增高，導致水樣腹瀉。,(四)臨床表現(xiàn)： 潛伏期 3—5天，食物爆發(fā)型可短至20—60小時，起病較急。 癥狀 輕者與病毒性胃腸炎類似，2—3天可自愈。 重則與菌痢相似 發(fā)熱可高達39℃以上，有惡心，但少有嘔吐。腹隱痛或絞痛，以臍周為主，向全腹或下腹擴散，便次2—10余次／日不等，帶臭味的水樣便，1—2天后轉為膿血便或血水樣便，里急后重少見，部分病例腹瀉停止后腹痛反而加重，呈絞痛，持續(xù)1—2周，為本病特點之一。,腸外表現(xiàn) 可有腸系膜淋巴結炎、膽囊炎、尿路感染、腦膜炎、肺膿腫、心內膜炎、血栓性靜脈炎及結節(jié)性紅斑等，此類病人病情多嚴重，病死率高。,診斷 流行病學資料和臨床表現(xiàn)，確診需依靠病源學檢查。病原學檢查①糞便直接涂片鏡檢，從形態(tài)特點確定本病。②以特殊培養(yǎng)基做細菌培養(yǎng)，從糞便、血液及病灶局部分泌物分離。③自身血清凝集試驗陽性，前后雙份血清4倍升高亦有診斷價值。,在門診以下線索可幫助考慮彎曲菌感染可能： ① 家養(yǎng)玩賞動物近期患有腹瀉。 ② 家庭剛買雞仔或鴨仔作為寵物。 ③ 癥狀似闌尾炎，如腹痛、腹瀉、右下腹痛，且較固定等，但糞便有較多細胞（紅、白細胞），不像闌尾炎。 ④ 腹瀉開始5～15d內出現(xiàn)急性的快速進展的肢體弛緩性麻痹（格林－巴利綜合癥）。,二 出血性大腸桿菌(EHEC) 出血性大腸桿菌，能產(chǎn)生大量的細胞毒素，類似于志賀氏Ⅰ型的細胞毒素，在腸內造成腸粘膜細胞壞死性局部病變。以盲腸、升結腸為主。臨床上可暴發(fā)或散發(fā)，以大量血水樣便為主，同時有劇烈的腹痛，但發(fā)熱和里急后重不明顯，少數(shù)病例可并發(fā)溶血性尿毒綜合癥。治療基本上同菌痢，但要注意積極的支持療法和對癥治療，必要時需以補液，輸新鮮血漿等。常見0157、血清型0111 。,三 耶爾森氏菌病,本病的臨床表現(xiàn)復雜，2／3為急性胃腸炎，以小腸、結腸炎為主， 1／3病例有敗血癥，部分病例有慢性傾向。 小腸結腸耶爾森氏菌是G—卵圓形粗短桿菌，有鞭毛和菌毛，需氧或兼性厭氧，在普通培養(yǎng)基上25—35℃時生長，有多種血清型，各型之間有交叉反應，且有共同的凝集抗原，在體外抵抗力強，耐寒冷，在低溫水中可生長6周之久，但對濕熱和化學消毒劑敏感 。,臨床表現(xiàn)：潛伏期4—10天。 急性胃腸炎起病急、發(fā)熱、腹痛、腹瀉同時出現(xiàn)，發(fā)熱為突出癥狀，短期高熱、長期低熱不等，短者2—3天，長者可達1—2周，右下腹痛為主，常呈絞痛。經(jīng)常誤診為急性闌尾炎，便次為數(shù)次一10余次不等。為水樣便或帶粘液、少量血液或膿。少數(shù)病例惡心、嘔吐，個別嚴重病例可發(fā)生腹膜炎或腸穿孔，本型多為自限性，病程短者1—2天可自愈，也可長達1—2周，偶有三月之久，甚至成為慢性結腸炎。,腸道外表現(xiàn) 在胃腸炎癥狀后數(shù)天一1月出現(xiàn)皮膚斑丘疹或結節(jié)性紅斑、關節(jié)關、肝膿腫、腦膜炎、脊髓炎等。預后差，病死率高。,診斷 流行病學資料； 臨床癥狀； 實驗室資料：a普通培養(yǎng)溫度在25—30℃；b麥康凱培養(yǎng)基礎培養(yǎng)陽性可以確診。c血清凝集試驗也有助于診斷。,四、抗生素相關性腹瀉,抗生素相關性腹瀉(AAD)，曾稱偽膜性腸炎 多在應用抗菌素、激素后發(fā)生，為院內醫(yī)源性感染的主要疾病之一。 病原：難辨梭狀芽胞桿菌G+專性厭氧菌，能產(chǎn)生細胞毒素(B毒素)，引起腸粘膜變性壞死及出血等改變，同時有腸毒素(A毒素)可增加腸上皮細胞通透性一分泌性腹瀉。,臨床表現(xiàn) 偽膜性腸炎感染三因素：體弱、住院、抗生素?？股赜盟?天一3個月，平均20天左右，臨床上出現(xiàn)輕度腹瀉或暴發(fā)性結腸炎不等，早期為水樣腹瀉，繼而糊狀、粘液、膿血便，惡臭，大便中有膜狀物，伴下腹部痙攣性腹痛，發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等，嚴重者高熱、電解質紊亂、低蛋白血癥或有敗血癥、胃腸道出血、休克甚至死亡。,乙狀結腸鏡檢查： 可見偽膜(纖維蛋白、脫落上皮細胞、粘蛋白及炎性細胞所組成)呈灰白色或黃色小斑和隆起的簿膜(即偽膜)其附近腸粘膜有充血、水腫。少數(shù)病例也可表現(xiàn)為出血性腸炎。,治療 關鍵是及早停用抗菌素，糾正腸道正常菌群，輕癥可自愈，重癥者萬古霉素列為首選，0．5—2．0克／日，分次口服，7—10天，或滅滴靈1．2—1．5克／日，分3—4次，5天后劑量減半，7－15天。重癥者加強支持治療和對癥治療。微生態(tài)制劑也可使用。,謝謝!,