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腹瀉癥研究進(jìn)展和診療共識(shí),腹瀉癥的基本概念 腹瀉癥的流行病學(xué)現(xiàn)狀 腹瀉癥的診療原則 腹瀉癥的診斷和治療進(jìn)展,主要內(nèi)容,多病原多因素引起的大便次數(shù)增多，大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。 1 糞便性狀改變，變稀到完全水樣，或伴有不正常成分（粘液、粘液血、血水、米泔水、膿血等； 2 便次不正常，一般每日3次或3次以上為不正常。 上述兩條標(biāo)準(zhǔn)必須兼?zhèn)?，缺一不?腹瀉的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn),按病因分,按病程分,按腹瀉程度分,,感染性腹瀉,,非感染性腹瀉,,急性：2月,,,,輕型腹瀉,重型腹瀉,中型腹瀉,,二、臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestation),脫水(Dehydration) 代謝性酸中毒(Metabolic acidosis) 電解質(zhì)紊亂(Disturbance of electrolyte),胃腸道癥狀 Symptom of gastrointestinal,水、電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 Disturbance of water、electrolyte and acid-base balance,腹瀉(Diarrhea) 嘔吐(Vomiting) 腹痛(Abdominal pain),全世界前10位傳染病死亡數(shù)(2000),1 下呼吸道感染 2 艾滋病 3 腹瀉病 4 結(jié)核病 5 瘧疾 6 麻疹 7 乙型肝炎 8 百日咳 9 新生兒破傷風(fēng) 10 腸道寄生蟲病,~350萬 ~300萬 ~220萬 ~200萬 ~100~300萬 ~88.8萬 ~75萬 ~35.5萬 ~30萬 ~13.5萬,,來源: CDC, WHO, UNICEF, UNAIDS,,,疾病,每年死亡數(shù),全球腹瀉癥發(fā)生率回顧,發(fā)展中國家兒童腹瀉發(fā)病率,4.8,每人每年腹瀉發(fā)作次數(shù),年齡組,在發(fā)達(dá)國家，成人腹瀉癥的發(fā)病率約為每人每年0.5－2.0次。 在發(fā)展中國家或貧困國家，成人腹瀉癥的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出該數(shù)值。,成人腹瀉癥發(fā)病情況,,輪狀病毒感染,細(xì)菌性腹瀉,住院,門診,社區(qū),?輪狀病毒感染每年導(dǎo)致440,000名5歲以下兒童死亡 ?住院患者輪狀病毒感染率明顯高于門診和社區(qū)人群。 ?細(xì)菌性腹瀉發(fā)病率降低,2006年亞太地區(qū)感染性 腹瀉現(xiàn)狀,IBD：炎癥性腸病 IBS：腸易激綜合征,IBD和IBS在發(fā)展中國家的發(fā)病率上升，許多國家接近10%。IBD和IBS是非感染性腹瀉的兩大主要疾病 感染性腹瀉可以誘發(fā)IBD和IBS,2006亞太地區(qū)非感染性腹瀉現(xiàn)狀,腹瀉癥的診療流程,病史＋體格檢查,感染性,,,非感染性,,病因與對(duì)癥治療,,是否存在如下情況 炎癥性血性腹瀉 嚴(yán)重脫水 高熱 嚴(yán)重腹痛 病程>3天 社區(qū)爆發(fā) 宿主免疫力低下,對(duì)癥治療，如口服補(bǔ)液鹽，抗腹瀉藥物,無,,有,,治愈,,治療無反應(yīng),補(bǔ)充液體和電解質(zhì),實(shí)驗(yàn)室檢查 如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、糞便檢查，必要時(shí)進(jìn)行腸鏡檢查,抗病原治療 抗腹瀉治療,,,,,,,,,腸道致病原 急性水瀉 血便 持續(xù)性腹瀉,感染性腹瀉常見病原及臨床表現(xiàn),,腸道致病原 急性水瀉 血便 持續(xù)性腹瀉,腸道吸收/消化功能障礙 先天性腸病 內(nèi)分泌性腹瀉 腫瘤性 肝臟、胰腺功能異常 炎癥性腸病 (IBD) 腸易激綜合征(IBS),非感染性腹瀉的常見病因,需特別考慮的特殊急性腹瀉綜合征,,老年人腹瀉（≥ 65歲） 旅游者腹瀉 抗生素相關(guān)腹瀉（AAD）（菌群失調(diào)、二重感染） 出血性結(jié)腸炎（原發(fā)?。浚?爆發(fā)性腹瀉 免疫缺陷患者的腹瀉(HIV感染、使用免疫抑制劑等) 醫(yī)院獲得性腹瀉 毒血癥傾向狀態(tài)下的急性腹瀉,診斷性試驗(yàn)的“適應(yīng)證”,病情嚴(yán)重：量特別大、嚴(yán)重脫水、腹絞 痛、超過3天 血便 合并全身中毒癥狀 近期有高危地區(qū)旅行史 免疫缺陷患者,對(duì)糞便培養(yǎng)的再認(rèn)識(shí),絕大多數(shù)腹瀉為自限性的 在感染性腹瀉中，細(xì)菌感染所占比例較少 3至5天才能獲得陽性結(jié)果 抗生素濫用使得糞培養(yǎng)失去意義 培養(yǎng)前3次鏡檢作為必須 病史和臨床表現(xiàn)可以為大多數(shù)腹瀉提供確 診依據(jù),價(jià)格－效果 特殊人群 腹瀉性質(zhì) 爆發(fā)流行 耐藥菌感染（醫(yī)院獲得性腹瀉） 公共衛(wèi)生事件的流行病學(xué)檢測(cè),提高認(rèn)識(shí)水平，是否為必須？需要“三次培養(yǎng)陰性”嗎？,對(duì)糞便培養(yǎng)的再認(rèn)識(shí),鑒別診斷： 分類： ?感染性，非感染性 ?急性，持續(xù)性，慢性 ?水樣便，膿血便 ?單純腹瀉，有合并癥或基礎(chǔ)疾病 的腹瀉,腹瀉癥的診斷進(jìn)展,鑒別診斷： 非感染性腹瀉： ?排除感染性腹瀉 ?非感染性腹瀉合并感染性腹瀉,腹瀉癥的診斷進(jìn)展,鑒別診斷： 感染性腹瀉： ?感染病原體的初步鑒別 ?特殊病原體的特殊檢查,新的診斷技術(shù)的應(yīng)用,,腹瀉癥的診斷進(jìn)展,?糞乳鐵蛋白（Fecal lactoferrin) ?分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用 ?初篩試驗(yàn) ?確診試驗(yàn) ?技術(shù)方法 ?優(yōu)越性和局限性 ?血清學(xué)診斷——ELISA,腹瀉癥的診斷進(jìn)展,?補(bǔ)液和支持治療 ?抗分泌治療 ?抗動(dòng)力治療？ ?抗生素 ?腸道粘膜保護(hù)劑 ?益生菌、益生元,腹瀉癥的治療進(jìn)展及共識(shí),低滲口服補(bǔ)液溶液（2002年WHO通過） 以多糖代替單糖 耐分解多糖（Resistant starch) 腸道能夠吸收水、電介質(zhì)和營養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食 沒有嚴(yán)重嘔吐者均推薦口服補(bǔ)液和進(jìn)食，嚴(yán) 重脫水而又不能口服者靜脈補(bǔ)液,補(bǔ)液支持治療的進(jìn)展,,腦啡肽酶抑制劑（Racecadotril） 通過加強(qiáng)內(nèi)源性腦啡肽（enkephlins）發(fā)揮促吸收作用。 鉍劑 水楊酸鉍、次碳酸鉍等 有效減少排糞量、縮短病程、吸附毒素、一定的殺菌作用,抗分泌治療的進(jìn)展,Yes： ?減少腹瀉次數(shù)和量 ?緩解腹絞痛 No: ?延緩毒素排泄 ?降低腸動(dòng)力，減少腸黏膜吸收,抗動(dòng)力治療？,,?非吸收性腸道抗細(xì)菌藥物：利福昔明（Rifaxmin） ?喹諾酮類的應(yīng)用：第三代喹諾酮，兒 童的安全性問題，孕婦？ ?耐藥菌感染：萬古霉素 ?抗生素禁忌,抗生素應(yīng)用進(jìn)展,大多數(shù)感染性腹瀉沒有使用抗生素的必要！,針對(duì)特異病原菌的治療,腸道粘膜保護(hù)藥物,粘膜保護(hù)劑并非是必須的 使用中要權(quán)衡利弊: 胃腸動(dòng)力減弱、糞便排泄減少 雙八面體蒙脫石（思密達(dá)）:保護(hù)腸黏膜、吸附毒素、促進(jìn)益生菌生長 谷氨酰胺,概念：有利于腸道菌群平衡的微生物 機(jī)制：刺激免疫系統(tǒng)、競(jìng)爭(zhēng)小腸上皮結(jié)合位點(diǎn) 和調(diào)控細(xì)菌素防治腹瀉、菌群平衡 代表菌種：乳酸桿菌和雙歧桿菌 療效：改善癥狀、縮短病程 安全嗎？菌血癥、機(jī)會(huì)感染？,,糾正腸道微生態(tài)紊亂：越來越受到重視的益生菌（Probiotics）療法,益生菌的應(yīng)用,,,?促進(jìn)有益細(xì)菌生長 ?保護(hù)腸道黏膜 ?促進(jìn)腸道吸收,益生菌的應(yīng)用,預(yù)防感染性腹瀉——新型疫苗,?腹瀉病仍是發(fā)展中國家兒童的主要致死 原因之一 ?在發(fā)達(dá)國家腹瀉癥仍然常見和多發(fā) ?感染性腹瀉的致病病原體發(fā)生了較大變 化 ?導(dǎo)致成人感染性腹瀉的主要原因不僅僅 是衛(wèi)生習(xí)慣問題,總 結(jié),?感染性腹瀉病因診斷需要輸入新的理 念，糞培養(yǎng)結(jié)果不再是“金標(biāo)準(zhǔn)” ?新的診斷技術(shù)，比如糞乳鐵蛋白檢測(cè) 和分子生物學(xué)診斷技術(shù)為腹瀉癥的病 原學(xué)診斷提供更為敏感和高效的方法 ?以多糖為基礎(chǔ)的低滲口服補(bǔ)液溶液能 更有效地減少體液丟失,總 結(jié),?腸粘膜保護(hù)藥的應(yīng)用提出治療腹瀉的新 觀念 ?益生菌可用于防治特定類型的腹瀉，但 其使用還存在爭(zhēng)議 ?需要遏制抗生素在急性腹瀉中的濫用 ?急待研制針對(duì)常見腸道感染病原體的疫 苗,總 結(jié),一 彎曲菌腸炎,本菌為七十年代新認(rèn)識(shí)的一種重要的人畜共患的疾病。廣布于全球，并有迅速增加趨勢(shì)， 在感染性腹瀉中，國外認(rèn)為僅次于RV，國內(nèi)認(rèn)為與細(xì)菌性痢疾相仿，或僅次于志賀氏和／或沙門氏菌屬感染，而居第三位。臨床特點(diǎn)：主要為發(fā)熱，腹痛、腹瀉、水樣便、粘液膿血便，酷似痢疾，確診依靠細(xì)菌學(xué)檢查。,。 傳播途徑： 食物水源或乳制品污染，經(jīng)胃腸道傳播為主。人群普遍易感，以3—5歲幼兒最易感，可引起爆發(fā)流行。發(fā)病季節(jié)7—9月。,發(fā)病原理： 1．經(jīng)口→小腸上部大量增殖→回腸和結(jié)腸→腸粘膜侵襲性病變：充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤，少數(shù)呈潰瘍或出血性壞死病變，彌漫性遍及整個(gè)腸道。 2．彎曲菌可以產(chǎn)生一種類似霍亂的腸毒素，不耐熱，可激活腸粘膜上皮細(xì)胞的腺苷酸環(huán)化酶。使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，導(dǎo)致水樣腹瀉。,(四)臨床表現(xiàn)： 潛伏期 3—5天，食物爆發(fā)型可短至20—60小時(shí)，起病較急。 癥狀 輕者與病毒性胃腸炎類似，2—3天可自愈。 重則與菌痢相似 發(fā)熱可高達(dá)39℃以上，有惡心，但少有嘔吐。腹隱痛或絞痛，以臍周為主，向全腹或下腹擴(kuò)散，便次2—10余次／日不等，帶臭味的水樣便，1—2天后轉(zhuǎn)為膿血便或血水樣便，里急后重少見，部分病例腹瀉停止后腹痛反而加重，呈絞痛，持續(xù)1—2周，為本病特點(diǎn)之一。,腸外表現(xiàn) 可有腸系膜淋巴結(jié)炎、膽囊炎、尿路感染、腦膜炎、肺膿腫、心內(nèi)膜炎、血栓性靜脈炎及結(jié)節(jié)性紅斑等，此類病人病情多嚴(yán)重，病死率高。,診斷 流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)，確診需依靠病源學(xué)檢查。病原學(xué)檢查①糞便直接涂片鏡檢，從形態(tài)特點(diǎn)確定本病。②以特殊培養(yǎng)基做細(xì)菌培養(yǎng)，從糞便、血液及病灶局部分泌物分離。③自身血清凝集試驗(yàn)陽性，前后雙份血清4倍升高亦有診斷價(jià)值。,在門診以下線索可幫助考慮彎曲菌感染可能： ① 家養(yǎng)玩賞動(dòng)物近期患有腹瀉。 ② 家庭剛買雞仔或鴨仔作為寵物。 ③ 癥狀似闌尾炎，如腹痛、腹瀉、右下腹痛，且較固定等，但糞便有較多細(xì)胞（紅、白細(xì)胞），不像闌尾炎。 ④ 腹瀉開始5～15d內(nèi)出現(xiàn)急性的快速進(jìn)展的肢體弛緩性麻痹（格林－巴利綜合癥）。,二 出血性大腸桿菌(EHEC) 出血性大腸桿菌，能產(chǎn)生大量的細(xì)胞毒素，類似于志賀氏Ⅰ型的細(xì)胞毒素，在腸內(nèi)造成腸粘膜細(xì)胞壞死性局部病變。以盲腸、升結(jié)腸為主。臨床上可暴發(fā)或散發(fā)，以大量血水樣便為主，同時(shí)有劇烈的腹痛，但發(fā)熱和里急后重不明顯，少數(shù)病例可并發(fā)溶血性尿毒綜合癥。治療基本上同菌痢，但要注意積極的支持療法和對(duì)癥治療，必要時(shí)需以補(bǔ)液，輸新鮮血漿等。常見0157、血清型0111 。,三 耶爾森氏菌病,本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，2／3為急性胃腸炎，以小腸、結(jié)腸炎為主， 1／3病例有敗血癥，部分病例有慢性傾向。 小腸結(jié)腸耶爾森氏菌是G—卵圓形粗短桿菌，有鞭毛和菌毛，需氧或兼性厭氧，在普通培養(yǎng)基上25—35℃時(shí)生長，有多種血清型，各型之間有交叉反應(yīng)，且有共同的凝集抗原，在體外抵抗力強(qiáng)，耐寒冷，在低溫水中可生長6周之久，但對(duì)濕熱和化學(xué)消毒劑敏感 。,臨床表現(xiàn)：潛伏期4—10天。 急性胃腸炎起病急、發(fā)熱、腹痛、腹瀉同時(shí)出現(xiàn)，發(fā)熱為突出癥狀，短期高熱、長期低熱不等，短者2—3天，長者可達(dá)1—2周，右下腹痛為主，常呈絞痛。經(jīng)常誤診為急性闌尾炎，便次為數(shù)次一10余次不等。為水樣便或帶粘液、少量血液或膿。少數(shù)病例惡心、嘔吐，個(gè)別嚴(yán)重病例可發(fā)生腹膜炎或腸穿孔，本型多為自限性，病程短者1—2天可自愈，也可長達(dá)1—2周，偶有三月之久，甚至成為慢性結(jié)腸炎。,腸道外表現(xiàn) 在胃腸炎癥狀后數(shù)天一1月出現(xiàn)皮膚斑丘疹或結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)關(guān)、肝膿腫、腦膜炎、脊髓炎等。預(yù)后差，病死率高。,診斷 流行病學(xué)資料； 臨床癥狀； 實(shí)驗(yàn)室資料：a普通培養(yǎng)溫度在25—30℃；b麥康凱培養(yǎng)基礎(chǔ)培養(yǎng)陽性可以確診。c血清凝集試驗(yàn)也有助于診斷。,四、抗生素相關(guān)性腹瀉,抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)，曾稱偽膜性腸炎 多在應(yīng)用抗菌素、激素后發(fā)生，為院內(nèi)醫(yī)源性感染的主要疾病之一。 病原：難辨梭狀芽胞桿菌G+專性厭氧菌，能產(chǎn)生細(xì)胞毒素(B毒素)，引起腸粘膜變性壞死及出血等改變，同時(shí)有腸毒素(A毒素)可增加腸上皮細(xì)胞通透性一分泌性腹瀉。,臨床表現(xiàn) 偽膜性腸炎感染三因素：體弱、住院、抗生素?？股赜盟?天一3個(gè)月，平均20天左右，臨床上出現(xiàn)輕度腹瀉或暴發(fā)性結(jié)腸炎不等，早期為水樣腹瀉，繼而糊狀、粘液、膿血便，惡臭，大便中有膜狀物，伴下腹部痙攣性腹痛，發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等，嚴(yán)重者高熱、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥或有敗血癥、胃腸道出血、休克甚至死亡。,乙狀結(jié)腸鏡檢查： 可見偽膜(纖維蛋白、脫落上皮細(xì)胞、粘蛋白及炎性細(xì)胞所組成)呈灰白色或黃色小斑和隆起的簿膜(即偽膜)其附近腸粘膜有充血、水腫。少數(shù)病例也可表現(xiàn)為出血性腸炎。,治療 關(guān)鍵是及早停用抗菌素，糾正腸道正常菌群，輕癥可自愈，重癥者萬古霉素列為首選，0．5—2．0克／日，分次口服，7—10天，或滅滴靈1．2—1．5克／日，分3—4次，5天后劑量減半，7－15天。重癥者加強(qiáng)支持治療和對(duì)癥治療。微生態(tài)制劑也可使用。,謝謝!,