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糖尿病治療,,糖尿病治療概論 口服藥治療 胰島素治療 胰島素治療適應(yīng)癥及治療路徑 胰島素分類及作用特點(diǎn) 胰島素治療方法 胰島素注射不良反應(yīng),,糖尿病治療概論 口服藥治療 胰島素治療 胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng) 胰島素分類及作用特點(diǎn) 胰島素治療方法 胰島素注射不良反應(yīng),糖尿病治療的綜合策略,2013版 《中國2型糖尿病防治指南》,,2型糖尿病發(fā)病機(jī)理 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：,隨著β細(xì)胞功能減退要不斷調(diào)整治療方案,Beta細(xì)胞功能,,,時(shí)間 (年),,,診斷,生活方式干預(yù),口服降糖藥物( 單用或聯(lián)合）,基礎(chǔ)胰島素,每日二次胰島素,基礎(chǔ)－餐時(shí) 胰島素,預(yù)混胰島素,或,用藥原則 1,用藥原則 2,,平衡收益和風(fēng)險(xiǎn),,糖尿病治療概論 口服藥治療 胰島素治療 胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng) 胰島素分類及作用特點(diǎn) 胰島素治療方法 胰島素注射不良反應(yīng),口服降糖藥分類,,二甲雙胍 磺脲類促泌劑 非磺脲類促泌劑--格列奈類 α-葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 基于腸促胰素的治療,,二甲雙胍的作用機(jī)制,作用機(jī)理包括： 減少肝臟葡萄糖的輸出 改善外周胰島素抵抗,,,,一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥,二甲雙胍作用特點(diǎn),二甲雙胍不良反應(yīng),消化道反應(yīng) 金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 乳酸性酸中毒 多發(fā)生于老年人、缺氧、心肺/肝/腎功能不全的患者 長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在葉酸和維生素B12吸收不良,,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:722,二甲雙胍使用注意事項(xiàng),2013版《中國2型糖尿病防治指南》,禁忌癥 - 腎功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率45mlmin-1） - 肝功能不全 - 嚴(yán)重感染 - 缺氧 - 接受大手術(shù)的患者 作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,口服降糖藥分類,,雙胍類 磺脲類促泌劑 非磺脲類促泌劑--格列奈類 α-葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 基于腸促胰素的治療,,磺脲類藥物的通用名及商品名,格列本脲（優(yōu)降糖） 格列齊特（達(dá)美康） 格列吡嗪（美吡噠、瑞易寧為控釋片） 格列喹酮（糖適平） 格列美脲（亞莫力、萬蘇平）,磺脲類促泌劑,,,,,β細(xì)胞生成胰島素 并儲(chǔ)存在分泌小體中,,電壓門控鈣通道,,Ca++,Ca++,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子,,G,,,,,,,,,,K+通道,K +,N,X,K+通道阻斷──細(xì)胞膜建立極性,S,R,K +,作用機(jī)理包括： 刺激胰島β細(xì)胞 分泌胰島素 增加體內(nèi)胰島素 水平,,,,中國2型糖尿病防治指南（2010年),磺脲類作用特點(diǎn),磺脲類藥物的不良反應(yīng),磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖 老年人慎用，個(gè)體差異較大 體重增加（高胰島素血癥） 5%的胃腸道反應(yīng) 皮膚瘙癢、斑丘疹 少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195.,磺脲類藥物失效,原發(fā)性失效 ： 約10%的糖尿病患者在開始使用磺脲類藥物 治療時(shí)，血糖不能控制 繼發(fā)性失效： 有些患者在初始治療時(shí)反應(yīng)良好，但經(jīng)過數(shù)月 或數(shù)年后療效減弱或消失,楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.,口服降糖藥分類,,雙胍類 磺脲類促泌劑 非磺脲類促泌劑--格列奈類 α-葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 基于腸促胰素的治療,,格列奈類,瑞格列奈（諾和龍；孚來迪 ） 那格列奈（唐力 ）,格列奈類作用機(jī)制,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲類藥物受體,磺脲類藥物受體,去極化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,格列奈類與磺脲類藥物一樣均通過關(guān)閉K+-ATP通道起作用 不同之處為： 與β細(xì)胞結(jié)合的部位不同 瑞格列奈不直接刺激胰島素分泌顆粒的出胞,格列奈類作用特點(diǎn),中國2型糖尿病防治指南（2010年),作用特點(diǎn)： 吸收快、起效快和作用時(shí)間短 需在餐前即刻服用 低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕 可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）,口服降糖藥分類,,雙胍類 磺脲類促泌劑 非磺脲類促泌劑--格列奈類 α-葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 基于腸促胰素的治療,,α-葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖（拜糖蘋 、卡博平 ） 伏格列波糖（倍欣 ） 米格列醇,α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制,雙 糖 酶,,葡萄糖淀粉酶,多糖,單糖,寡糖或雙糖,,阿卡波糖,,,-,-,-,,,伏格列波糖,-,-,-,中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿,抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖,,α-葡萄糖苷酶抑制劑的特點(diǎn),中國2型糖尿病防治指南 2010 討論稿 葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.,能降低HbA1C0.5%-0.8% 適用于以碳水化合物為主要食物、餐后血糖升高的 2型糖尿病患者 單獨(dú)使用不發(fā)生低血糖 若出現(xiàn)低血糖，必須使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜糾正 不增加體重 不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：腹部不適、脹氣、腹瀉 個(gè)別病例出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸,α-葡萄糖苷酶抑制劑的禁忌證,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.200.,明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者 嚴(yán)重腎功能損害者（拜糖平） 妊娠期和哺乳期 對(duì)此藥呈過敏反應(yīng)者 18歲以下糖尿病患者慎用 嚴(yán)重貧血及嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙,口服降糖藥分類,,雙胍類 磺脲類促泌劑 非磺脲類促泌劑--格列奈類 α-葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 基于腸促胰素的治療,,噻唑烷二酮類,羅格列酮 （文迪雅 ） 吡格列酮 （艾可拓 、艾汀 ）,噻唑烷二酮類的作用機(jī)制,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.723-5.,,,高選擇性激活PPARγ,增加肌肉對(duì)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取,,增強(qiáng)皮下脂肪組織的脂肪合成， 對(duì)內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用,增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性,增加肝臟的胰島素敏感性,噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng),與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖 部分患者的體重增加 可加重水鈉瀦留 可增加心臟負(fù)荷－心功能不全患者禁忌使用 可引起貧血和紅細(xì)胞減少,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:726 Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15,Actos(吡格列酮)事件及EMA建議,基于一項(xiàng)在法國做的回顧性研究： 服用吡格列酮的患者與服用其它降糖藥的患者相比，膀胱癌的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 2011年6月法國宣布：暫停使用含吡格列酮的藥物 德國宣布：不建議在新診斷的糖尿病人中使用含吡格列酮的藥物 EMA表示會(huì)繼續(xù)關(guān)注含其藥物安全性,口服降糖藥分類,,雙胍類 磺脲類促泌劑 非磺脲類促泌劑--格列奈類 α-葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 基于腸促胰素的治療,,釋放 腸促胰島激素,,腸道,Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Lancet. 2002;359:824–830; Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Diabetes Care. 1996;19:580–586; Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):2507–2514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,腸促胰島激素,DPP-抑制劑,基于腸促胰素治療的家族,目前常見： –捷諾維（磷酸西格列汀） –佳維樂 （維格列汀) –安立澤 （沙格列?。?–歐唐寧 （利格列?。?–尼欣那 （阿格列汀）,,新型降糖藥物：DPP—IV抑制劑,DPP—IV：可裂解GLP-1，導(dǎo)致GLP-1迅速水解,GLP-1,DPP—IV,GLP-1無活性產(chǎn)物,,,DPP—IV抑制劑,GLP-1受體激動(dòng)劑 vs DPP-4抑制劑,1. Kendall et al. Eur J Intern Med 2009;20:S329–32 2. White et al. JAPhA 2009;49(Suppl. 1):S30–40,,糖尿病治療概論 口服藥治療 胰島素治療 胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng) 胰島素分類及作用特點(diǎn) 胰島素治療方法 胰島素注射不良反應(yīng),胰島素使用適應(yīng)癥（1）,1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥無效者 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等) 嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病) 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素 增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,胰島素使用適應(yīng)癥（2）,對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者 口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療 對(duì)難以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療,胰島素治療路經(jīng),中國2型糖尿病防治指南(2013年）,,胰島素分類,,,生理胰島素作用模式,生理性胰島素曲線與人胰島素制劑,胰島素類似物相比于人胰島素制劑的優(yōu)勢(shì),預(yù)混胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn),符合餐后生理胰島素分泌時(shí)相 進(jìn)食時(shí)間更為靈活,胰島素治療方法,起始治療 強(qiáng)化治療 特殊情況下胰島素的使用,胰島素起始治療的時(shí)機(jī),起始胰島素治療方案,中國2型糖尿病防治指南(2010年）,胰島素強(qiáng)化治療方案,特殊情況時(shí)胰島素的治療時(shí)機(jī),新診斷2 型糖尿病伴明顯高血糖時(shí)可使用胰島素強(qiáng)化治療 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：重癥糖尿病腎病、糖尿病足等 以下狀態(tài)需臨時(shí)換用胰島素渡過危險(xiǎn)期： 嚴(yán)重急性并發(fā)癥：高滲性高血糖狀態(tài)、酮癥酸中毒等 感染 圍手術(shù)期 妊娠糖尿病 繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病 合并其他嚴(yán)重疾?。?冠心病、腦血管病、肝病、膠原病（紅斑狼瘡、類風(fēng)濕）等,中國2型糖尿病防治指南(2010年) 中國2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89,關(guān)于早期強(qiáng)化治療,中國2型糖尿病防治指南(2013年）,糖。,針對(duì)不同患者選擇合適的胰島素治療方案 血糖監(jiān)測是胰島素治療的必須 胰島素劑量調(diào)整需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況循序漸進(jìn),胰島素治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,,,注射胰島素可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng),K. Hermansen et al. Diabetes Care 2006;29(6):1269-74. 廖二元，超楚生 主編 《內(nèi)分泌學(xué)》人民衛(wèi)生出版社 p1476-7.,1、糖尿病綜合性治療策略包括： A 降糖 B 降壓 C 調(diào)脂 D 抗凝 E 控制體重和改善生活方式,選擇題：,2、口服降糖藥分類： A 雙胍 B 促泌劑 C 糖苷酶抑制劑 D 噻唑烷二酮 E DPP-4酶抑制劑,胰島素起始治療的時(shí)機(jī)？,問答題：,,Thank You！,