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精神科常用的治療與護(hù)理活動,講師：馬玉琴2006.11.24,行為治療與其臨床之運用,透過「學(xué)習(xí)歷程」學(xué)會對外界刺激產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，修正病人已學(xué)來的不適應(yīng)行為模式或癥狀，此不適應(yīng)的行為是一種脫離社會規(guī)範(fàn)的行為。行為治療不分析行為背後的原因及行為的意義，乃系統(tǒng)性地操作改變行為策略，以引導(dǎo)個案學(xué)習(xí)適當(dāng)?shù)男袨?。相?dāng)重視環(huán)境因素、客觀與科學(xué)化。行為治療的基本概念：人類的行為是由環(huán)境中學(xué)習(xí)而來人類行為是由許多刺激－反應(yīng)的連結(jié)而建立,行為治療理論,一、反應(yīng)制約：帕夫洛夫(Pavlo,I.P.，1849-1936)利用狗見到食物會分泌唾液的原始機(jī)制，讓食物與鈴聲同時出現(xiàn)，經(jīng)過數(shù)次學(xué)習(xí)後，狗只聽到鈴聲便會分泌唾液。另外華特生(Watson，J.B.，1878-1958)以自己的小孩作實驗，當(dāng)小亞伯特正與白兔開心玩耍時，便以巨大的聲響驚嚇?biāo)B續(xù)一段時間後，小亞伯特對白色絨毛物便產(chǎn)生了恐懼的反應(yīng)。例如：系統(tǒng)減敏感法(SystematicDesensitization)、洪水法(RapidExposureFlooding)。,行為治療理論,二、操作制約：史金納(Skinner)應(yīng)用增強(qiáng)原理，以老鼠為實驗對象，使能持續(xù)治療者想獲得的行為，故為藉由系統(tǒng)的操作行為的後果(即增強(qiáng)或處罰)，來改變行為。例如：消除法(Extinction)、代幣法(Token)。,行為治療理論,三、社會學(xué)習(xí)論：由班都拉(AlbertBandura)創(chuàng)立，此理論認(rèn)為人類可以經(jīng)由觀察他人的行為，透過「自我調(diào)節(jié)」、「自我回饋」等能力，而學(xué)習(xí)到新的行為。例如：示範(fàn)法(ModelingMethod)。四、認(rèn)知行為修正理論：指人類的行為除了受到環(huán)境中的刺激而產(chǎn)生反應(yīng)外，同時也會受到個體思想、態(tài)度、信仰及價值觀等影響，代表人物如貝克(Beck，A.T.)及艾里斯(Ellis，A.)。,行為治療的基本原則,I.增強(qiáng)原則一、增強(qiáng)原則(Reinforcement)是利用病人喜愛的增強(qiáng)物的給予(正向增強(qiáng))或移走病人感到反感的增強(qiáng)物(負(fù)向增強(qiáng))，來增強(qiáng)某一適當(dāng)行為。正向增強(qiáng)對於病人建立一個新行為是較好的策略。,行為治療的基本原則,I.增強(qiáng)原則（續(xù)）二、增強(qiáng)物的選擇：1.初級(Primary)指滿足基本生理需要的增強(qiáng)物：如食物、用物等。2.次級(Secondary)：指能滿足心理或社會方面的需求，如口頭稱讚，公開表揚或付予權(quán)力等。,行為治療的基本原則,I.增強(qiáng)原則（續(xù)）三、增強(qiáng)物提供的頻率：1.連續(xù)性：依行為發(fā)生的次數(shù)，每次出現(xiàn)期望行為便予增強(qiáng)物或依持續(xù)的時間固定給予增強(qiáng)，通常在行為改變初期使用，且可於短期內(nèi)見到成效。2.間歇性：指不固定時間或次數(shù)的給予增強(qiáng)，當(dāng)病人的行為已建立，成為生活的一部份時，則增強(qiáng)約次數(shù)便可減少，可鞏固其行為習(xí)慣。,行為治療的基本原則,II.處罰原則一、處罰原則(Punishment)是利用引起負(fù)面感受的事物來消除不當(dāng)行為，或移離正在享受的正增強(qiáng)物，以阻止不當(dāng)行為的發(fā)生。例如：當(dāng)病人出現(xiàn)攻擊行為時，為保護(hù)病人及他人的安全，予以隔離至保護(hù)室或給予暫時性的約束。,行為治療的基本原則,II.處罰原則（續(xù)）二、此原則與嫌惡治療(AversiveTherapy)類似，如：在酒中加入嘔吐劑，使酒癮病人一喝酒，便出現(xiàn)嘔吐等不適之身體反應(yīng)，使其將喝酒與嘔吐聯(lián)結(jié)在一起(即條件化)，進(jìn)而不再喝酒。此為利用結(jié)合「刺激條件」的「反應(yīng)性制約」的應(yīng)用。,行為治療的基本原則,II.處罰原則（續(xù)）三、使用處罰原則應(yīng)特別注意治療者的心態(tài)，勿利用此原則來抒發(fā)個人的情緒，另外，執(zhí)行時必須以尊重、關(guān)懷的態(tài)度向病人說明措施的目的是針對不當(dāng)行為而非其個人以免引起病人的誤解。,行為治療的基本原則,III.消弱原則消弱原則(Extinction)指治療者不再給予會強(qiáng)化制約行為的增強(qiáng)物(或附帶收穫)，以逐漸減弱或消除其行為。例如：病人常故意以躺地行為來吸引注意力或獲取關(guān)心，每當(dāng)病人--出現(xiàn)躺地行為則不予以理會，故意忽視，如此一來幾次之後病人躺地行為便逐漸減少。,行為治療的基本原則,IV類化原則一、「杯弓蛇影」、「一朝被蛇咬，十年怕草繩」、「愛屋及鳥」皆為類化(Generalization)之意。二、若行為的改變要延續(xù)到出院之後，則治療者應(yīng)與病人及其家屬相互配合，儘可能在居家環(huán)境中安排相類似的增強(qiáng)。,行為治療的基本原則,V.模倣原則適用於青少年，用一步步教導(dǎo)及示範(fàn)，使其有模仿(Modeling)的機(jī)會，而學(xué)習(xí)適應(yīng)行為。VI.逐步養(yǎng)成逐步養(yǎng)成(Shaping)是將想塑造的行為分為幾個步驟，利用增強(qiáng)原則，逐步訓(xùn)練完成，常用以訓(xùn)練病人的自我照顧技巧。,行為治療的基本原則,VII.相互抑制法相互抑制法(ReciprocalInhibition)是同時給予病人正、負(fù)刺激，使病人在同一時空下只能選擇正向刺激，例如：利用肌肉放鬆法治療焦慮癥患者，即利用放鬆與焦慮是兩相互抑制的狀態(tài)。VIII.負(fù)性練習(xí)法負(fù)性練習(xí)法是讓病人重覆同一種行為，直到=其厭煩或不舒服而停止該行為。,行為治療種類,I.代幣經(jīng)濟(jì)制度一、應(yīng)用正向增強(qiáng)的原則，以代幣為增強(qiáng)物，當(dāng)患者出現(xiàn)正向行為時立即給予代幣，累積代幣可兌換其他增強(qiáng)物，藉以引發(fā)其努力動機(jī)。二、使用代幣亦可讓患者學(xué)習(xí)延緩對增強(qiáng)物的急迫需求，適用於慢性長期住院的精神病患，協(xié)助其適應(yīng)社會，但較不適用於老年精神病患。,行為治療種類,II.系統(tǒng)減敏感法一、此行為治療法是鄔爾比(Wolpe)根據(jù)相互抑制法所發(fā)展，適用於畏懼癥患。,行為治療種類,二、其步驟主要分為三階段進(jìn)行：1.依照強(qiáng)弱程序依序?qū)⒁鸩』冀箲]或恐懼的刺激源加以排出，讓患者瞭解自己問題的狀況。2.經(jīng)由放鬆訓(xùn)練，教導(dǎo)病人學(xué)習(xí)肌肉放鬆技術(shù)。3利用想像，引導(dǎo)病人感受置身於引發(fā)焦慮的情境中，由強(qiáng)度最弱的刺激開始，同時病人可運用學(xué)得的放鬆技術(shù)去鬆弛因焦慮而緊張的肌肉，依序進(jìn)入到各項情境，到可以控制最高焦慮等級的情境。,行為治療種類,皿.洪水法一、指一次讓病人暴露在高強(qiáng)度的制約刺激中，不許迴避，藉以讓病人去除焦慮，並免於強(qiáng)化其逃避行為。二、此法對懼曠癥患者約有60%有進(jìn)步。,行為治療的種類,IV.主見訓(xùn)練一、又稱肯定訓(xùn)練，用以協(xié)助低自尊，有社交退縮的病人調(diào)整自我概念、肯定自己的價值及信念、降低社交焦慮，學(xué)習(xí)為自己的行為負(fù)責(zé)，以減少非肯定行為及攻擊性行為，而增強(qiáng)肯定行為的出現(xiàn)頻率。二、如透過示範(fàn)及角色扮演，學(xué)會在現(xiàn)實生活中適切地拒絕別人過份要求，勇敢地表達(dá)自己的看法，或克服羞怯與陌生人交談等。,行為治療的種類,V.社交技巧訓(xùn)練一、目的在於加強(qiáng)病人在生活情境中表達(dá)應(yīng)對的能力，以協(xié)助精神病患改善人際關(guān)係，增加生活的適應(yīng)能力。二、此為高度結(jié)構(gòu)化的活動，內(nèi)容包括：1.會談能力：如與人互動時的目光接觸、臉部表情、肢體語言、問候語及情緒反應(yīng)、語言表達(dá)等。2.求職能力：如找工作，與同事相處等。3.自我照顧能力：如儀容之修飾等等。4.主見技巧：如拒絕他人不合理的要求。,行為治療的種類,三、訓(xùn)練原則：1.目標(biāo)應(yīng)明確，且治療者應(yīng)與病人共同擬定目標(biāo)。2.教導(dǎo)技巧應(yīng)具體，循序漸進(jìn)，由簡到繁。3.訓(xùn)練程序包括：講解、示範(fàn)、角色扮演及回饋等步驟，並設(shè)定家庭作業(yè)，以強(qiáng)調(diào)日常生活中充分練習(xí)。4.若病人出現(xiàn)退步情形，應(yīng)與之討論原因。5.目標(biāo)設(shè)定須考量患者的個別性。,行為治療的護(hù)理過程,護(hù)理評估可包括下列幾個部份：1.一般資料收集：包含疾病史及心理社會與心智狀態(tài)的檢查。2.確定問題行為及其影響性。3.找出問題的誘因與情境。4.收集病人可運用之資源及喜好，以選擇適當(dāng)?shù)脑鰪?qiáng)物。,行為治療的護(hù)理過程,護(hù)理診斷可應(yīng)用行為治療來協(xié)助處置的護(hù)理診斷有害怕、社交互動障礙、睡眠型態(tài)紊亂等。,行為治療的護(hù)理過程,護(hù)理措施一、護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定：1.增加所期望的行為出現(xiàn)頻率。2.促進(jìn)病人自我照顧與獨立的能力。3.表現(xiàn)適當(dāng)?shù)男袨椤?行為治療的護(hù)理過程,二、護(hù)理措施：1.擬定行為治療契約：(1)治療前護(hù)理人員應(yīng)與病人及其家屬充分溝通，設(shè)計出一個計劃性、具體可行的治療過程，並擬定契約。(2)內(nèi)容包括：治療目標(biāo)、時間、地點、規(guī)則(行為約定)，同時還須參與人員的簽章以示負(fù)責(zé)，以訓(xùn)練病人改變其行為，促進(jìn)治療目標(biāo)的達(dá)成。,行為治療的護(hù)理過程,二、護(hù)理措施（續(xù)）：2.護(hù)理人員應(yīng)以持續(xù)一致的態(tài)度給病人支持與鼓勵，並提供保護(hù)性的安全環(huán)境。3.應(yīng)以病人為中心，當(dāng)其行為出現(xiàn)改變的跡象時，護(hù)理人員應(yīng)予以肯定，以增加病人的自尊與自信。,行為治療的護(hù)理過程,護(hù)理評值在行為治療執(zhí)行過程中應(yīng)與病人不斷評值目標(biāo)達(dá)成與否及策略進(jìn)行之效果，視需要修正策略方式，以協(xié)助目標(biāo)之達(dá)成。行為治療在倫理的者量上常被攻擊，焦點如以賞罰控制病人的權(quán)利與自由意志、嫌惡治療的不人道，以及增強(qiáng)物選擇不當(dāng)。,家庭治療,A.家庭治療的定義視家庭為一個整體，由治療者涉入其中，觀察成員之間的溝通、互動型態(tài)及角色、權(quán)力關(guān)係，透過治療者的引導(dǎo)，帶領(lǐng)家庭去面對問題核心，促進(jìn)家庭成員問的坦誠溝通，改變家人間的關(guān)係結(jié)構(gòu)，以增進(jìn)家庭功能。,家庭治療,B.家庭治療的基本概念1.整體性：應(yīng)視家庭為一整體，而非僅是個別的組合。2.動態(tài)：家庭為了保持系統(tǒng)功能的正常運作，必須維持內(nèi)部與外部。3.功能：家庭除了提供基本的生理、經(jīng)濟(jì)功能之外，因應(yīng)不同發(fā)展階段的心理社會需求，成員應(yīng)不斷調(diào)整以發(fā)揮家庭的心理社會功能。,家庭治療,B.家庭治療的基本概念（續(xù)）4.家庭界域：家庭內(nèi)各成員所遵守的法則與各人所扮演的角色，它將家庭與外界環(huán)境加以區(qū)分，並確定家庭內(nèi)各次系統(tǒng)的存在。一個清晰、明確的家庭界域，可以幫助家庭成員建立坦誠而公開的溝通。,家庭治療,C.家庭治療的理論結(jié)構(gòu)論系統(tǒng)論(多世代家族)溝通論(經(jīng)驗取向),家庭治療理論-結(jié)構(gòu)論,結(jié)構(gòu)論人物代表：明欽(SalvadorMinnchin，1974)重要觀念：1家庭結(jié)構(gòu)指一組未成文的規(guī)則(Rule)2家庭子系統(tǒng)家庭由次系統(tǒng)(Subsystems)組成，包括夫妻(配偶)次系統(tǒng)、公婆(父母)次系統(tǒng)、小孩(手足)次系統(tǒng)。在次系統(tǒng)內(nèi)與次系統(tǒng)問均存在有互動的法則與界限。改善(次)系統(tǒng)的界限可增進(jìn)份子成員的功能。,家庭治療理論-結(jié)構(gòu)論,重要觀念（續(xù)）：3界線(Boundary)是指與他人之間的接觸量。當(dāng)個體情感的完整性有障礙時，會出現(xiàn)界限問題，例如過份親密(Enmeshed)、過份疏離(Disengaged)、或過於僵化(Rigidity)-,家庭治療理論-結(jié)構(gòu)論,治療目標(biāo)：1重新組織家庭結(jié)構(gòu)。2強(qiáng)化父母親一階層。3調(diào)整成員問的相對位置以打斷功能不良的型態(tài)。4創(chuàng)造清晰有彈性的界線。,家庭治療理論-系統(tǒng)論(多世代家族),人物代表：鮑恩(MurrayBowen)重要觀念：1自我分化意指個體逐漸能將感受與思考或價值觀與原生家庭區(qū)分，更加獨立有自我的主張。2三角關(guān)係當(dāng)兩位家庭成員的關(guān)係不穩(wěn)固時，常借助於第三者以化解其間的危機(jī)，但實際上幫助是有限的，因為原來的問題還是存在的。如夫妻吵架，請出爸爸以安撫將爆發(fā)的衝突。,核心家庭情緒系統(tǒng)(NuclearFamilyEmotionalSystem),家庭情緒系統(tǒng)常以三角形方式呈現(xiàn)，意謂兩人系統(tǒng)在壓力下呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀況時，通常會再找一個人而形成三角的三人系統(tǒng)，故治療者在協(xié)助家庭解決問題時，可適當(dāng)?shù)亟槿肴讼到y(tǒng)，採用中立的持續(xù)接觸，以協(xié)助解決其家庭問題。,家庭投射過程,自我分化度低的家庭中，很容易經(jīng)由三角關(guān)係，把家庭問題投射在特定的家庭成員，使其變成代罪恙羊，例如夫妻感情不睦，母親把原因歸罪於女兒身體不好，佔去了母親太多照顧時間，而疏忽了對丈夫的關(guān)懷等。,