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.,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）,.,2,1. 掌握甲亢的 病因分類和發(fā)病機(jī)制； 　 臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)） 診斷和鑒別診斷； 　 治療原則 掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則。 2.熟悉浸潤性突眼的治療。 3.了解本病放射碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥 。,講授目的和要求,.,3,甲狀腺 概述 病因 發(fā)病機(jī)制 病理,講 授 主 要 內(nèi) 容,臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,.,4,甲狀腺,正常甲狀腺解剖示意圖,.,5,甲狀腺,.,6,一、甲狀腺激素的合成,原料:碘、甲狀腺球蛋白 部位:腺泡上皮細(xì)胞(化工廠),甲狀腺激素合成步驟: ① 濾泡聚碘 ② I-活化 ③ 酪氨酸碘化 ④ 碘化酪氨酸 耦聯(lián)(縮合),甲狀腺,.,7,（一）下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié),二、甲狀腺功能的調(diào)節(jié),（三）自主神經(jīng)對甲狀腺活動的影響,（二）甲狀腺自身調(diào)節(jié),甲狀腺,,.,8,,(一)下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸,1. TRH作用 促進(jìn)TSH合成、分泌,促進(jìn)甲狀腺激素 的合成與釋放 刺激腺細(xì)胞增生， 腺體增大,2. TSH作用,甲狀腺,.,9,(二)甲狀腺的自身調(diào)節(jié),最初碘濃度↑→甲狀腺激素合成↑ 血碘濃度繼續(xù)↑：1mmol/L→10mmol/L 甲狀腺攝碘能力： 開始下降 → 消失 甲狀腺激素： 合成、釋放降低,Wolff-Chaikoff效應(yīng)（碘阻斷效應(yīng)）,持續(xù)加大碘量，甲狀腺激素合成再次增加,甲狀腺,.,10,(三)自主神經(jīng)對甲狀腺活動的影響,交感神經(jīng)興奮→甲狀腺激素的合成、釋放↑ 副交感神經(jīng)興奮→甲狀腺激素分泌↓,甲狀腺,,.,11,概 述,甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （hyperthyroidism）,非甲狀腺功能亢進(jìn)型,,,,,.,12,甲狀腺毒癥病因,一、甲狀腺功能亢進(jìn)原因 1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病 ） 2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 3.甲狀腺自主高功能腺瘤 4.碘甲亢（IIH） 5.橋本甲狀腺毒癥 6.新生兒甲亢 7.濾泡狀甲狀腺癌 8.妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT） 9.垂體性甲亢,.,13,二、非甲狀腺功能亢進(jìn)原因 1.亞急性甲狀腺炎 2.無癥狀性甲狀腺炎 3.橋本甲狀腺炎 4.產(chǎn)后甲狀腺炎 5.外源甲狀腺激素替代 6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織, 吸碘率降低）,,甲狀腺毒癥病因,.,14,Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制,Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。,（一）自身免疫 GD患者的血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TR-Ab,TSH-receptor antibody）， TRAb有2種類型 1) 甲狀腺受體刺激性抗體 　　　TS-Ab:thyroid-stimulating antibody 2) 甲狀腺受體刺激阻斷性抗體 　　　TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody,.,15,（三）遺傳傾向 是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān),,（二）環(huán)境因素 （1）感染：耶森腸桿菌 （2）應(yīng)急:誘發(fā)自身免疫反應(yīng) （3）性激素:女性多見,,Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制,.,16,病 理,1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細(xì)胞浸潤 2.Graves眼病:淋巴細(xì)胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細(xì)胞浸 3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積,,潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積,.,17,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多) （二）甲狀腺腫 （三）突眼（25%～50%） (四)特殊的臨床表現(xiàn)和類型,,.,18,(一) 對代謝的影響 1. 產(chǎn)熱效應(yīng) 提高組織耗氧率，增加產(chǎn)熱量,2. 對物質(zhì)代謝的影響,臨床表現(xiàn),.,19,生 理 量: 合成↑...正氮平衡 劑量過大: 分解↑...負(fù)氮平衡，肌無力,(1)蛋白質(zhì)代謝,臨床表現(xiàn),.,20,(2)糖代謝,主要通過調(diào)節(jié)其它激素特別是兒茶酚胺及胰島素對糖原的作用， 小劑量增加糖原的合成； 大劑量則促進(jìn)糖原分解。,臨床表現(xiàn),.,促進(jìn)脂肪的合成與降解，以降解明顯 所以膽固醇：合成↑，分解↑↑(降膽固醇),(3)脂肪代謝,21,,高代謝癥候群：,三大物質(zhì)分解代謝↑→食欲旺盛，體重↓,怕熱、多汗、多食、消瘦,,臨床表現(xiàn),.,22,(二)對各器官系統(tǒng)的作用 　 1.神經(jīng)系統(tǒng) ☆,注意力不集中、煩躁、易激動， 失眠、多夢，肌肉纖顫等,作用：促進(jìn)CNS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,☆ 臨床表現(xiàn)：,,臨床表現(xiàn),.,23,2.心血管系統(tǒng)（促進(jìn)心血管的活動）,甲亢：心動過速，收縮壓↑舒張壓稍↓ 脈壓↑雜音,☆ 作用：心率↑，心縮力↑，心輸出量↑,☆ 臨床表現(xiàn)：,,,臨床表現(xiàn),.,24,3.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快，增加消化管運動和消化腺分泌 4.肌肉骨骼系統(tǒng):主要是甲亢性周期性癱瘓、甲亢性肌病、重癥肌無力。,多食、易饑，排便次數(shù)增多，部分會出現(xiàn)肝功能異常,,臨床表現(xiàn),.,,5.生殖系統(tǒng)　 女性：月經(jīng)減少或閉經(jīng)， 　　　男性：陽痿 6.血液系統(tǒng)　 白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例增多，可能還會出現(xiàn)血小板減少性紫癜。,,.,26,彌漫性甲狀腺腫,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,,彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛；動脈雜音,,臨床表現(xiàn),.,27,（三） 眼部表現(xiàn)（突眼25%～50%）,單純性突眼—甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性突眼—Graves眼?。℅O） 眶后組織的自身免疫炎癥,,,臨床表現(xiàn),.,28,1.非浸潤性（單純性、良性突眼） （1）上瞼攣縮 （2）上瞼遲滯（von Graefer征） （3）瞬目減少（Stellwag征） （4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征） （5）輻輳不良（Mobius征）,臨床表現(xiàn),.,29,單純性突眼（1）,,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮,臨床表現(xiàn),.,30,單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大,單純性突眼（2）,,臨床表現(xiàn),.,31,2.浸潤性(惡性突眼)(Graves眼病) （Graves ophthalmopathy，GO） : 　　男性多見 是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) 可單側(cè)突眼，與甲亢的發(fā)生可以不同步, 眼局部癥狀和體征明顯 需要免疫抑制治療,臨床表現(xiàn),.,32,浸潤性突眼（1）,,眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹,臨床表現(xiàn),.,33,球結(jié)膜充血水腫,浸潤性突眼（2）,,臨床表現(xiàn),.,34,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,1. 甲狀腺危象 2. 甲狀腺毒癥性心臟病 3. 淡漠型甲亢 4. T3型甲亢 5. 亞臨床型甲亢 6. 妊娠期甲亢 7.脛前黏液性水腫,,臨床表現(xiàn),.,35,1. 甲狀腺危象(thyroid crisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征 [機(jī)制] （1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 （2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高 [誘因] 感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等,甲狀腺危象,.,36,（1）高熱，體溫超過39℃，大汗 （2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲 （3）神志障礙，躁動，昏迷 （4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸 （5）循環(huán)衰竭休克 （6）心衰，肺水腫,,甲亢危象的臨床表現(xiàn),.,37,2. 甲狀腺毒癥性心臟病 由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥 特點：心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重心律失?；蚴切乃?，排除其他心臟病，甲亢控制后得以恢復(fù),,甲狀腺毒癥性心臟病,.,38,3. 淡漠型甲亢,（1）多見于老年患者 （2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯 （3）消瘦,腹瀉 （4）房顫,易患甲亢心臟病 （5）表情淡漠,,淡漠型甲亢,.,39,4. T3型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。 見于缺碘地區(qū)和老年患者 （病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）,T3型甲亢,,.,40,5. 亞臨床型甲亢 　無癥狀、或癥狀輕微　 T4正常，T3正常,TSH降低,,亞臨床型甲亢,.,41,6. 妊娠期甲亢,妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出 （1）妊娠一過性甲狀腺毒癥 （2）甲亢合并妊娠,,妊娠期甲亢,.,42,7. 脛前黏液性水腫 　5%GD伴發(fā)本病,脛前黏液性水腫,.,43,脛前黏液性水腫(2),臨床表現(xiàn),.,44,脛前黏液性水腫(3),,,臨床表現(xiàn),.,45,實驗室和其他檢查,一、 甲狀腺激素和血清TSH 二、 自身抗體 三、 影像學(xué),,.,46,TSH濃度的變化反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L),一、促甲狀腺激素（TSH ）,實驗室和其他檢查,.,47,二、血清總甲狀腺激素（TT4）、 總?cè)饧紫僭彼幔═T3） T3、T4是反映甲狀腺功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。但其測定值受甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）濃度的影響 影響TBG的因素,TBG升高：妊娠，雌激素，急性病毒性肝炎，先天因素,TBG降低:雄激素，糖皮質(zhì)激素，低蛋白血癥，先天因素,,實驗室和其他檢查,.,,三、血清游離甲狀腺素（FT4）、 血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3） 發(fā)揮甲狀腺激素的生物學(xué)效應(yīng)，是診斷甲亢的主要指標(biāo)。,實驗室和其他檢查,.,49,甲狀腺自身抗體 TR-Ab ( TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TS-Ab (甲狀剌激抗體）：測定復(fù)雜 臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢,TPO-Ab （抗甲狀腺過氧化物酶抗體） Tg-Ab (抗甲狀腺球蛋白抗體),實驗室和其他檢查,,.,50,131I攝取率： 正常值：3小時 5-25% 24小時 20-45% 臨床上應(yīng)用于甲狀腺功能亢進(jìn)類型的甲狀腺毒癥與非甲狀腺功能亢進(jìn)類型的甲狀腺毒癥鑒別 Graves甲亢 亞急性甲狀腺炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 橋本氏病,,,實驗室和其他檢查,.,51,放射性核素掃描 —甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié),,實驗室和其他檢查,,.,52,甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像,甲狀腺核素掃描,,,實驗室和其他檢查,.,53,CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流,實驗室和其他檢查,甲狀腺超聲,.,54,雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹,,,,實驗室和其他檢查,.,55,診斷,診斷程序：1、功能診斷 2、病因診斷 1.確定甲狀腺毒癥:TSH,T3,T4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4 2.甲亢：（1）高代謝臨床表現(xiàn) （2）甲狀腺腫大 （3）TSH,T3,T4,,.,56,3.GD診斷: （1）甲亢 （2）甲狀腺彌漫性腫大 （3）突眼 （4）脛前粘液性水腫 （5）TR-Ab，TS-Ab，TPO-Ab,,診斷標(biāo)準(zhǔn),（1） （2）為必備條件,,.,57,鑒別診斷,亞急性甲狀腺炎： 病前有上感病史 　　　　　　　　 可有發(fā)熱等全身癥狀　　 甲狀腺腫大疼痛或痛性結(jié)節(jié) T3、T4↑、TSH↓ 131I攝取↓ 對激素治療有特殊效果,,鑒別診斷,.,58,橋本甲狀腺炎： 早期僅表現(xiàn)TPOAb陽性，晚期甲減 甲狀腺質(zhì)地較韌 血清Tg-Ab和TPO-Ab高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感,,鑒別診斷,,.,59,,甲亢原因的鑒別： 1、Graves病 2、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 3、自主性高功能腺瘤并甲亢 4、甲狀腺癌,診斷標(biāo)準(zhǔn),.,60,治 療,一般治療 注意休息，禁用高碘食物或藥物 補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心悸明顯者給β受體阻滯劑,,.,61,抗甲狀腺藥物治療：療程長，復(fù)發(fā)率高 131I治療：療程短，甲減 手術(shù)治療：療程短，甲減,治 療,.,62,1、抗甲狀腺藥物（抑制甲狀腺激素的合成） 　　 他巴唑（MMI) 　　丙基硫氧嘧啶（PTU）抑制T4轉(zhuǎn)為T3,藥物治療的適應(yīng)癥: ① 輕，中度病情 ② 甲狀腺輕、中度腫大 ③ 孕婦、高齡、由于其他嚴(yán)重疾病 不適應(yīng)手術(shù)者。 ④ 手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備 ⑤ 手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。,治 療,.,63,給藥方式： 逐漸減量方式 控制期---減量期---維持期,治 療,.,64,,抗甲狀腺藥物——使用方法,MMI 10-15mg tid,治 療,.,65,維持期,治 療,.,66,治 療,.,67,抗甲狀腺藥物常見副作用： 粒細(xì)胞缺乏癥 發(fā)生率：0.1%-0.5% 皮疹 發(fā)生率：5% 肝功能損害 0.1%-0.2% 血管炎,治 療,.,68,抗甲狀腺藥物嚴(yán)重副作用—粒細(xì)胞缺乏 粒細(xì)胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)及再次用藥的1個月內(nèi)。 預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于3×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥。 告知病人—用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)速到醫(yī)院檢查。,治 療,.,69,抗甲狀腺藥物 肝損害 他巴唑主要引起膽汁淤積 PTU肝細(xì)胞損害 輕者停藥后可恢復(fù) 重癥可引起肝壞死,,治 療,.,70,適應(yīng)證： 甲狀腺腫大Ⅱ度以上； 對ATD過敏； ATD治療或者手術(shù)后復(fù)發(fā)； 甲亢合并心臟??； 甲亢合并白細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少； 甲亢合并肝、腎等器官功能損害； 拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證； 浸潤性突眼。,放射性131I治療,禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。,.,71,并發(fā)癥 （1）放射性甲狀腺炎：見于治療后7～l0d，個別可誘發(fā)危象 （2）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致 （3）甲減：暫時和永久性,,放射性131I治療,.,72,適應(yīng)證?? （1）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者 （2）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不能堅持服藥者 （3）胸骨后甲狀腺腫 （4）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查懷疑惡變 （5）ATD治療無效或過敏的妊娠患者，手術(shù)要在妊娠4-6個月進(jìn)行。,手術(shù)治療,.,73,（1）重度活動性GO （2）有較重心、肝、腎等合并癥疾病，不能耐受手術(shù)者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第7月以 后),禁忌證,手術(shù)治療,.,74,防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救 (1)抑制甲狀腺激素的合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,q8h; (2)抑制甲狀腺激素的釋放:服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液，復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中每6小時一次靜脈點滴,3-7天 碘過敏者用碳酸鋰 (3)普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3,,甲狀腺危象的治療,.,75,(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激 糖皮質(zhì)激素如地塞米松（dexamethason），2mg，q6-8h，或氫化可的松50-100mg, q6-8h靜脈滴注一次。 (5)對癥、支持治療： *降溫,避免用水楊酸類 *監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)功能 *防治感染及各種并發(fā)癥 *迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充葡萄糖、熱量和多種維生素 (6)必要時透析,甲狀腺危象的治療,.,76,一般治療： 高枕臥位 限制鈉鹽及使用利尿劑 保護(hù)眼睛-戴有色眼鏡 眼藥 睡眠時可用眼罩或鹽水紗布,浸潤性突眼的治療,.,77,突眼明顯，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療： 1.糖皮質(zhì)激素： 強(qiáng)的松 40-80mg/d，2-4周然后逐漸減量總療程3-12個月，重癥患者甲強(qiáng)龍 500-1000mg靜滴，隔日1次，連用3次 2.球后外放射： 與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療效 3.眼眶減壓手術(shù),浸潤性突眼的治療,.,78,抗甲狀腺藥物治療 T1期選用PTU， T2、T3期、哺乳期選用MMI。 手術(shù)治療 手術(shù)時機(jī)：妊娠4-6個月較合適 放射性131碘治療 禁忌,妊娠期甲亢的治療,.,79,首先控制甲狀腺毒癥。 β受體阻滯劑，劑量較大，普奈洛爾20～60mg, q6～8h 心衰者給予洋地黃和利尿劑,甲亢性心臟病的治療,.,小結(jié),1、甲狀腺毒癥的病因 2、Graves病的發(fā)病機(jī)制 3、甲亢的臨床表現(xiàn) 4、甲亢的診斷及鑒別診斷 5、甲亢的治療,.,,Thank you,