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慢性腎病并高血壓患者的降壓治療,廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科劉勇,高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一,高血壓既是慢性腎病的病因，也是其并發(fā)癥50％～75％的慢性腎病患者同時伴有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險因素,AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,損傷,高血壓,蛋白尿,其他,蛋白尿,其他,高血壓,GFR,,腎衰,,Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.,GFR?(mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均動脈壓(mmHg),r=0.69;P<.05,未治療高血壓,140/90,130/85,,,,,,,,,,,,9項糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究,,,BP與GFR下降的關(guān)系,ManjunathGetal.JACC.2003;41:47-55.,15≤GFR≤59(mL/min/1.73m2)n=44460≤GFR≤89(mL/min/1.73m2)n=766590≤GFR≤150(mL/min/1.73m2)n=7241,p-value<0.001,自基線起的時間(天),未發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病的比例,,,,,,,慢性腎病患者：心血管事件高危人群,腎功能減退,心血管事件發(fā)生率顯著升高,慢性腎病高血壓的3大降壓治療目標(biāo),JNC7,2007ESC/ESH高血壓指南,,,K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,,1.嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低2.保護腎臟，延緩腎病進(jìn)展3.降低心血管疾病危險,,,,JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.,,,,,,,收縮壓(mmHg),平均使用的降壓藥物個數(shù),,1,,UKPDS144,ABCD132,MDRD127,HOT139,AASK127,研究,,,,2,,3,,4,,IDNT140,*,AbbottKetal.JClinPharmacol.2004;44:431-438LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.,,(N=758),(N=237),(N=432),(N=6262),(N=1146),(N=540),腎性高血壓需要3種以上降壓藥物聯(lián)合用藥,,,*不包括研究藥物,眾多證明ACEI/ARB優(yōu)于對照組的試驗中，CCB在其中起了重要作用：RENNAL：77.9%聯(lián)用CCB基線70.8%(研究期間77.9%)(二氫吡啶CCB基線54.1%,研究期間60.7%)MICROHOPE：46.3%聯(lián)用CCB,CCB是ACEI和ARB的常用配伍藥物,JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.,CCB和ACEI對腎小球作用的爭論,ValentinoVAetal.ArchInternMed.1991;151:2367-2372.VivianEMetal.AnnPharmacother.2001;35:452-463.,DHP/CCB：主要擴張入球小動脈,,,,腎血管球,Bowman囊,入球小動脈,出球小動脈,Bowman囊,腎血管球,入球小動脈,出球小動脈,ACEI：擴張入球和出球小動脈,,,腎小球壓白蛋白排泄率,,,,,CCB對出入球小動脈作用的新證據(jù),KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.,,通常的觀點CCB主要擴張入球小動脈→腎小球壓力↑→對腎小球產(chǎn)生不利影響,新證據(jù)(2007年發(fā)表)不同CCB對出、入球小動脈的作用不同，取決于CCB作用的Ca2+通道亞型,,,,,,,KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.,,氨氯地平同時作用于L,N,-型通道,,,,鈣離子通道亞型的分布58(6):375-380.MasanoriHonda,etal.JHypertens.2001;19:2031-2037.,入球小動脈直徑改變(%),＊,＊,入球,出球,＊p<0.05vs基線,p<0.01vs入球,p<0.05vs基線N=5,(mg/kgpermin),＊,＊,入球小動脈直徑改變(%),入球,出球,,p<0.01vs基線,＊p<0.05vs基線N=5,＊,＊,＊,＊,＊,＊,時間(分),氨氯地平研究,硝苯地平研究,,保護腎臟，延緩腎病進(jìn)展改善腎臟血流延緩eGFR的降低減少尿蛋白減少血肌酐和血尿酸,CCB在慢性腎病患者高血壓治療中的應(yīng)用,JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.,氨氯地平有效改善腎血流灌注,在這項接受一氧化氮合酶抑制劑(L-NMNA)的試驗中(n=57)，兩組患者分別口服氨氯地平和纈沙坦,ChristianDelles,etal.NephrolDialTransplant.2004;19:1392-1397,氨氯地平顯著改善eNO合成障礙高血壓患者的腎血流灌注,,,,,,,,,,,,p=NS,,,P<0.05,,RPF(ml/min/1.73m2),基線,基線,治療后,治療后,,,纈沙坦,氨氯地平,氨氯地平有效改善利尿劑引起的GFR暫時降低,KnaufH,etal.EurJClinPharmacol.2006;62:885–892,(n=12),噻嗪類利尿劑引起服藥后4-6h內(nèi)腎小球濾過率(GFR)暫時性降低，服用氨氯地平可明顯改善GFR的暫時下降,服藥后4-6hGFR,4-6hGFR下降水平(治療起點為100%),,,,,,,,,,,＊,＊,＊,＊p<0.05,噻嗪利尿劑,依那普利,坎地沙坦,氨氯地平,普奈洛爾,ALLHAT:氨氯地平有效保護腎功能,RahmanMetal.ArchInternMed2005;165:936-46,*,*,*,*,*,估計GFR(eGFR):通過簡化MDRD方程計算,*p<0.05vs氯噻酮,基線eGFR≥90ml/min*1.73m2,eGFR,RahmanMetal.ArchInternMed2005;165:936-46,*,*,*,*,*,估計GFR(eGFR):通過簡化MDRD方程計算,*p<0.05vs氯噻酮,*,ALLHAT:氨氯地平有效保護腎功能,eGFR,基線eGFR60-80ml/min*1.73m2,RahmanMetal.ArchInternMed2005;165:936-46,*,*,*,估計GFR(eGFR):通過簡化MDRD方程計算,*p<0.001vs氯噻酮,ALLHAT:氨氯地平有效保護腎功能,eGFR,基線eGFR<60ml/min*1.73m2,GFR評估值?(mL/min),8078767472,基線,,,,,,,,,2年,4年,*p<0.05,研究終點,,,*,硝苯地平(n=3763)安慰劑(n=3792),,,,,,,,,,,,,,ACTION：硝苯地平控釋片在前4年降低eGFR,?使用Cockroft-Gault公式計算,RuilopeLMetal.JHypertens2007;25:1711-8.,,*,,,氨氯地平顯著減少白蛋白排泌率,MarioVelussi,etal.Diabets,1996;45:216-222,白蛋白排泌率,基線第三年,西拉普利,氨氯地平,N=9,,,,,*P<0.05,*P<0.05,基線第三年,,,N=9,氨氯地平顯著改善高血壓合并非胰島素依賴性糖尿病患者微白蛋白尿,氨氯地平保護腎臟,聯(lián)合ACEI更有效減少蛋白尿,,?,福辛普利(n=102）,氨氯地平+福辛普利(n=104）,,,,,蛋白尿（mg/24h）,時間（月）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,0,3,6,12,18,24,30,36,42,48,,,*,*,*,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?P<.01;?P<.001vs.基線,RobertoFogarietal.AJH2002;15:1042–1049.,Fogari等的研究：入選309例糖尿病合并微量白蛋白尿的高血壓患者,VALUE：血肌酐和血尿酸,JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,373,373,394,373,360,365,370,375,380,385,390,395,400,纈沙坦,氨氯地平,,,,,,,,,,,,,,,,,101,101,108,103,96,98,100,102,104,106,108,110,纈沙坦,氨氯地平,,基線,實驗結(jié)束,基線,實驗結(jié)束,基線,基線,實驗結(jié)束,實驗結(jié)束,,,,,血尿酸(?mol/L),血肌酐(?mol/L),氨氯地平有效保護患者腎清除血肌酐、尿酸的功能,氨氯地平對高血壓伴腎功能不全患者腎臟的長期保護作用與ACEI相似,Hirookumagai,etal.AJH.2000;13:980-985,治療前后腎功能參數(shù)對比(平均值標(biāo)準(zhǔn)差),NS,2.20.9→2.21.0,1.71.3→1.51.3,尿蛋白(g/day),NS,2610→2912,3112→3519,尿素氮(mg/dL),NS,20.35.3→17.64.2,19.27.3→14.76.6,重度腎衰組,NS,35.311.7→30.912.6,34.310.1→30.78.5,中度腎衰組,,,肌酐倒數(shù)102,NS,2.20.7→2.50.8*,2.10.8→2.61.0,血肌酐(mg/dL),P值,ACEI(n=12),氨氯地平組(n=16),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,