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第六節(jié)支氣管擴(kuò)張,主講人:王一玲,Bronchiectasis,continue,支氣管擴(kuò)張,,,病因和發(fā)病機(jī)制,,臨床表現(xiàn),,護(hù)理,,授課內(nèi)容,概念,治療,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,診斷,,一、定義(definition),支氣管擴(kuò)張是指直徑大于2mm中等大小的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張。,臨床特點(diǎn),慢性咳嗽,大量膿痰,反復(fù)咯血,,,,本病是十分常見的呼吸疾病，發(fā)病率在美國(guó)平均為9-10/10萬(wàn)人，在我國(guó)尚無(wú)確切數(shù)字，估計(jì)高于此數(shù)，其病多在兒童或青年時(shí)代。,流行病學(xué),,病因及發(fā)病機(jī)制,支氣管-肺感染和支氣管阻塞先天發(fā)育缺陷遺傳因素30%病因不明可能是機(jī)體免疫功能失調(diào),,二、病因,機(jī)體免疫功能失調(diào),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘等疾病可同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張。,,三、發(fā)病機(jī)制(pathogenesis),支氣管－肺組織感染,支氣管管壁平滑肌和組織纖維破壞,削弱管壁支撐力,管腔內(nèi)分泌物引流不暢,逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張,,,,,擴(kuò)張的好發(fā)部位為：,下葉多于上葉，左側(cè)多于右側(cè)，其次為右肺中葉。其原因是：下葉多于上葉是由于下葉支氣管易發(fā)生引流不暢。左側(cè)多于右側(cè)是因?yàn)椋孩抛笙轮夤茌^右下更細(xì)長(zhǎng)。⑵與大氣管的角度較大。⑶受心臟壓迫，以上原因?qū)е乱鞑粫场?,病理(pathology),,典型病理改變：支氣管壁組織的破壞管腔變形擴(kuò)大，并可凹陷，腔內(nèi)含有多量分泌物。,,病理(pathology),病理生理,早期肺功能正常。病變范圍大時(shí)阻塞性通氣功能障礙。病變范圍嚴(yán)重時(shí)阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥。病變進(jìn)一步嚴(yán)重時(shí)肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。,,病理生理改變,取決于支氣管病變的數(shù)量以及并發(fā)肺實(shí)質(zhì)改變的程度,早期：呼吸功能測(cè)定正常；病變范圍大時(shí)：①以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙；②低氧血癥；③進(jìn)一步發(fā)展,,,,肺動(dòng)脈高壓,肺心病,心衰,,四、臨床表現(xiàn),約80%患者在10歲以前發(fā)病，病史常可追溯到童年有麻疹，百日咳或支氣管肺炎。,※,,四、臨床表現(xiàn),慢性咳嗽、伴大量膿痰反復(fù)咯血（50%~70%）干性支氣管擴(kuò)張（10%）：反復(fù)咯血，無(wú)咳嗽、咳膿痰等癥狀，病變部位多位于上葉反復(fù)肺部感染（部位相對(duì)較固定）慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱、消瘦、貧血,癥狀,※,大量膿痰,量：可達(dá)數(shù)百毫升，與體位有關(guān)輕：＜10ml/天；中：10-150ml/天；重：＞150ml/天味：有臭味色：黃色或綠色痰液有分層：上層：泡沫；中層：粘液；下層：壞死組織,反復(fù)咯血,從小量到大量不等病情嚴(yán)重度及病變范圍不一致可以是唯一癥狀（干性支氣管擴(kuò)張）可以發(fā)生窒息死亡,臨床表現(xiàn)（體征）,早期或干性支氣管擴(kuò)張無(wú)異常肺部體征典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時(shí)可聽到哮鳴音慢性者可見到杵狀指（趾）營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等體征,,四、臨床表現(xiàn)※,病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指（趾）,體征,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一般實(shí)驗(yàn)室檢查:痰涂片,,胸部X線片：肺紋理增多，增粗，紊亂，嚴(yán)重者可見環(huán)狀、管狀透亮影或蜂窩狀影，早期病人X線胸片可無(wú)異常。,胸部CT：,,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,支擴(kuò),五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,,支擴(kuò),支氣管造影：,正常支氣管,支氣管擴(kuò)張,支氣管擴(kuò)張,胸部X線檢查,柱狀，囊狀型管壁增厚,,主要用于治療(鏡下止血、吸痰等)和鑒別診斷,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,纖維支氣管鏡檢查,,六、診斷(diagnosis)要點(diǎn),癥狀,體征,影像學(xué),,支氣管擴(kuò)張,,七、治療(therapy),保持呼吸道通暢、促進(jìn)痰液排出、控制感染、處理咯血、必要時(shí)手術(shù)切除。,原則,,祛痰劑溴己新口服、氯化銨、必嗽平、沐舒坦支氣管擴(kuò)張劑氨茶堿、舒氟美、喘樂寧及喘康速噴霧劑、愛全樂噴劑體位引流纖維支氣管鏡：吸痰、局部用藥,（一）保持呼吸道通暢,七、治療(therapy),,七、治療,（二）控制感染（是急性感染期的主要治療措施）,可參考藥物敏感試驗(yàn)來(lái)選擇抗生素常用：阿莫西林0.5g，每日4次環(huán)丙沙星0.5g，每日2次青霉素G80萬(wàn)U肌肉注射，每日2次,,反復(fù)感染、反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療不理想，但范圍局限，全身情況良好者。,（三）手術(shù)治療,七、治療,（四）咯血處理,手術(shù)治療,禁忌癥病變輕微、癥狀不明顯病變范圍廣全身狀態(tài)心肺功能差,八、護(hù)理,護(hù)理診斷:1、清理呼吸道無(wú)效—與痰多粘稠，咳嗽無(wú)力，咳嗽方式無(wú)效有關(guān)。2、有窒息的危險(xiǎn)—與痰液粘稠，大咯血有關(guān)。3、焦慮—與病情遷延，個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn)—與痰多粘稠，不易咳出有關(guān)。,,八、護(hù)理,護(hù)理措施---清理呼吸道無(wú)效：休息和環(huán)境急性感染或病情嚴(yán)重者絕對(duì)臥床休息飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素飲食避免誘因戒煙病情觀察藥物護(hù)理體位引流※用藥護(hù)理,,,體位引流,順位排痰每日1～3次；每次15~20min；全身衰竭病人禁忌,霧化吸入促進(jìn)排痰蒸餾水慶大霉素α-糜蛋白酶,引流宜在飯前1小時(shí)或飯后1~3小時(shí)進(jìn)行,觀察病情變化,體位引流,原理：重力使痰液從支氣管→氣管→體外準(zhǔn)備：解釋；用藥順序：上葉→下葉時(shí)間：1-3次/天；15-20分鐘/次觀察：臉色、脈搏、眩暈等癥狀,,,體位引流,,體位引流,,體位引流,體位引流,引流后護(hù)理：病人休息，給予清水或漱口劑漱口，去除痰液氣味，保持口腔清潔，減少呼吸道感染機(jī)會(huì)。觀察痰液情況，復(fù)查生命體征和肺部呼吸音及啰音變化，觀察治療效果。,護(hù)理措施,有窒息的危險(xiǎn),病情觀察對(duì)癥處理,,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),室息的搶救,床旁備急救器械體位：頭低腳高45俯臥位，頭偏一側(cè)吸出血塊高濃度吸氧準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開,大咯血的搶救,go,,1、休息：大咯血絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)，防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)利于健側(cè)肺的通氣功能。2、保持病室的安靜，避免不必要的交談，避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。,,護(hù)理措施—大咯血的搶救,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),※,,護(hù)理措施—大咯血的搶救,大咯血的搶救,go,3、營(yíng)養(yǎng)與飲食大量咯血時(shí)應(yīng)暫禁食，小量咯血可適量進(jìn)溫涼流食。咯血停止后應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素及含有纖維素較多的飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，以保持大便通暢。4、維持呼吸道通暢，高濃度吸氧，以防吸痰引起低氧血癥。5、使用止血藥物，酌情給予輸血,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),※,,護(hù)理措施—大咯血的搶救,大咯血的搶救,go,窒息觀察窒息先兆表現(xiàn)：常有情緒緊張、面色灰暗、胸悶氣促、咯血不暢、噴射狀大咯血突然終止、喉部有痰鳴音等。窒息時(shí)表現(xiàn)：病人表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、大小便失禁、意識(shí)喪失，乃至危及生命。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),※,,大咯血的搶救—窒息的預(yù)防,大咯血的搶救,go,1、觀察咯血的變化，準(zhǔn)確記錄咯血量，定時(shí)測(cè)量呼吸、血壓、脈搏，了解雙肺呼吸音的變化等。2、勸告病人身心放松，防止聲門痙攣和慎用,鎮(zhèn)咳劑，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。3、準(zhǔn)備好急救用品，如吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開包等。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),※,大咯血的搶救,go,,,,大咯血的搶救—窒息的搶救配合,大咯血時(shí)一旦發(fā)生窒息，應(yīng)立即置病人于頭低足高位或倒立位，輕拍背部，將血塊排出。清除口腔、鼻腔內(nèi)血凝塊或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),※,大咯血的搶救,go,,,,大咯血的搶救—窒息的搶救配合,必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視吸取血塊。血塊清除后，病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，同時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征和凝血機(jī)制，警惕再窒息的發(fā)生。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),※,康復(fù)指導(dǎo)：積極防治百日咳、支氣管肺炎等呼吸道感染，預(yù)防支擴(kuò)。指導(dǎo)病人和家屬共同了解疾病的進(jìn)程，制定防治計(jì)劃。避免呼吸道感染，戒煙。,,八、護(hù)理,康復(fù)指導(dǎo)：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，稀釋痰液，有利于排痰。參加體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。建立良好的生活習(xí)慣，防止病情進(jìn)一步惡化。,,八、護(hù)理,,思考題：,支氣管擴(kuò)張典型臨床特點(diǎn)？,窒息的觀察及搶救配合？,,謝謝！,