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支氣管擴張病人的護理,,,,案例,【病歷】病人，男，23歲，咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血8年。近2天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，痰液增多，混有少量血液，惡臭味。PE：T39.5℃，表情緊張不安，呼吸急促，WBC：12109/L，N：85%；X線檢查：左下肺野紋理紊亂呈蜂窩狀改變，可見小的液平面。初步診斷：支氣管擴張。,問題,何為支氣管擴張，與肺膿腫有何區(qū)別？其病因是什么？怎樣進行護理呢？,一、概述,定義：是指直徑大于2cm的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴張。表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血,,一）健康史-幼兒時期麻疹、百日咳、支氣管肺炎、呼吸道感染反復(fù)發(fā)作史-異物、腫瘤、肺結(jié)核病史-先天發(fā)育缺陷-免疫功能失調(diào)性疾病,病因,支氣管的感染與阻塞,發(fā)育缺損與遺傳,感染阻塞支氣管擴張,,,,,,支氣管擴張,支氣管擴張,,咯血,血管擴張,,咳嗽,,膿痰,,V/Q比值↓,,缺氧,感染,,肺動脈高壓,,肺心病、右心衰,［臨床表現(xiàn)］（一）癥狀１．慢性咳嗽伴大量膿痰：晨起或入睡時咳嗽、痰量增多，久置可分為三層；２．反復(fù)咯血：大多數(shù)人有反復(fù)咯血、量不等，少數(shù)人為“干性支氣管擴張”；３．繼發(fā)肺部感染（引流不暢者）炎癥擴散可引起全身毒血癥狀；高熱、納差、盜汗、消瘦、貧血等；（二）體癥早期或干性支擴無異常，病重或繼發(fā)感染時，可聞及固定濕啰音；杵狀指（趾）,輔助檢查,胸部X線典型表現(xiàn)：沿支氣管的卷發(fā)狀陰影胸部CT：管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊樣改變支氣管造影纖支鏡檢查,支氣管擴張胸部X線表現(xiàn),,三、治療原則,保持呼吸道引流通暢控制感染，處理咯血必要時手術(shù)治療,【護理診斷及合作性問題】,1.清理呼吸道無效與痰液黏稠和無效咳嗽有關(guān)2.有窒息的危險與痰多、痰液黏稠或大咯血造成氣道阻塞有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與反復(fù)感染導(dǎo)致機體消耗增加以及病人食欲不振、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)4.恐懼與突然或反復(fù)大咯血有關(guān),【護理措施】,（一）一般護理1．大咯血絕對臥床，患側(cè)臥位2．高熱量、高蛋白、高維生素飲食,每天飲水1500ml以上,（二）病情觀察咳痰、咯血的顏色、性質(zhì)、量生命體征窒息的先兆發(fā)現(xiàn)窒息先兆立即報告醫(yī)生，配合搶救,（三）促進排痰的護理指導(dǎo)有效咳嗽體位引流遵醫(yī)囑用祛痰劑或β2受體激動劑,（四）治療配合1.用藥護理年老體弱、肺功能不全者慎用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳藥靜滴垂體后葉素控制滴速，冠心病、高血壓、孕婦忌用2.解釋纖支鏡檢查、支氣管造影的方法、檢查目的及有關(guān)配合事項，解除顧慮,（五）預(yù)防窒息的護理避免屏氣床旁備好急救設(shè)備發(fā)現(xiàn)窒息先兆：頭低腳高45俯臥位清除血塊機械吸痰高濃度吸氧氣管插管或氣管切開,（六）心理護理與病人多交談介紹疾病知識鼓勵樹立信心陪伴、安慰病人,五、健康指導(dǎo),病人及家屬參與治療及護理計劃培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣、戒煙避免呼吸道刺激、防止感染指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽、霧化吸入的方法自我監(jiān)測，必要時就診及復(fù)查補充足夠的營養(yǎng)、適當(dāng)?shù)倪\動,案例,【病歷】病人，男，23歲，咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血8年。近2天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，痰液增多，混有少量血液，惡臭味。PE：T39.5℃，表情緊張不安，呼吸急促，WBC：12109/L，N：85%；X線檢查：左下肺野紋理紊亂呈蜂窩狀改變，可見小的液平面。初步診斷：支氣管擴張。,問題,何為支氣管擴張，與肺膿腫有何區(qū)別？其病因是什么？怎樣進行護理呢？,診斷分析,1．該病人慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染病史，X線可見肺紋理紊亂呈蜂窩狀改變，有小的液平面，符合支氣管擴張診斷。,護理分析,總結(jié)復(fù)習(xí),支擴是指中等大小支氣管管腔不可逆性擴張和變形。典型表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染、慢性感染中毒癥狀?？陕劶肮潭ǘ窒薜臐駟?。影像學(xué)提示有蜂窩狀透亮陰影。治療、護理主要是控制感染、體位引流、窒息搶救。,案例,患者男性，吸煙史10年，受涼后突然高熱、胸痛1周，少量血痰。血象：WBC25109/L，N占80%。胸片示左下肺背段大片陰影，內(nèi)有一空洞且有液平面，診斷為肺膿腫。,問題,肺膿腫是什么？有何臨床特征？其病因是什么？痰有何特點？,,第八節(jié)肺膿腫,肺膿腫是由多種病源菌引起的肺實質(zhì)壞死的肺部化膿性病變。特征：高熱、咳嗽咳大量膿臭痰。多發(fā)生于男性青壯年和體弱多病的老人。現(xiàn)自抗菌素生素廣泛應(yīng)用以來，此病發(fā)病率明顯降低。,［病因與發(fā)病機制］急性肺膿腫感染的細菌一般與口腔、上呼吸系統(tǒng)道的常存細菌相一致，常為混合感染，包括厭氧、兼氧、和需氧菌，其中以厭氧菌多見。根據(jù)感染力的途徑分為：（一）吸入性肺腫病原體經(jīng)口、鼻、咽部吸入，為肺膿腫發(fā)病的主要原因。,（二）繼發(fā)性肺膿腫原有肺部慢性病病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染；肺部鄰近器官化膿性病變；阿米巴肝膿腫可穿破膈肌至右下肺，形成阿米巴肺膿腫。（三）血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癰癤、骨髓炎所致的敗血癥，膿毒菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥、壞死而形成膿腫；致病菌以金黃色葡萄球菌多見。,［病因與發(fā)病機制］,肺膿腫早期有細支氣管阻塞、肺組織發(fā)炎、小血管炎性栓塞，肺組織化膿、壞死、形成膿腫。當(dāng)膿腫潰破到支氣管內(nèi)形成大量的膿痰咳出，空氣進入膿腔，而出現(xiàn)液平面?？刹l(fā)支擴、纖維蛋白懷胸膜炎、膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺等。臨床上對3-6個月或更久不能愈合的膿腫稱慢性肺膿腫。本節(jié)主要闡述吸入性肺膿腫。,病理生理,二、臨床癥狀,1、發(fā)病較急，可有寒顫、高熱及咳嗽、咳痰黏液膿性痰，痰呈黃綠色、膿性或膿血性痰，靜止后可分3層。伴全身乏力、食欲減退。1-2周后膿腫破潰到支氣管，痰量突然增多，每日可達300-500ml，侵犯胸膜時可引起胸痛。2、體檢：病變范圍小且位于肺深部時不易發(fā)現(xiàn)體征。病變范圍較大時，胸部叩診呈濁音，語顫增強，呼吸音減弱，可聞及支氣管性呼吸音或濕羅音。累及胸膜時可有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。,二、輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)和Ｎ＞９０％，核左移，常有中毒顆粒。2.痰涂片及培養(yǎng)：可發(fā)現(xiàn)致病菌。應(yīng)作厭氧菌培養(yǎng)。3.纖維支氣管鏡檢查：有助于病因診斷和鑒別診斷。,4.X線檢查：肺部炎性浸潤和實變，以及伴有氣液平面的空洞。吸入性肺膿腫的病變多位于右下肺或上葉后段及下葉背端。繼發(fā)性肺膿腫則發(fā)生于原肺炎病灶處。血源性肺膿腫表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性散在小塊狀炎性病灶，或邊緣較整齊的大小不一的球形病灶，其中可見透亮區(qū)或液平面。,右肺膿腫,,［診斷要點］有誤吸或可能有誤吸的病史，伴畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿痰或膿臭痰等表現(xiàn)，再根據(jù)實驗窒資料來診斷。,［治療要點］,原則：抗菌和吸痰引流１．抗菌藥物治療；２．體位引流；３．纖支鏡吸痰引流；４．外科手術(shù)治療；５．血源性應(yīng)結(jié)合血、痰培養(yǎng)藥敏選擇有效抗菌素治療；６．處理肺外病灶如癤、癰。,三、治療（一）、抗菌藥物治療1.治療方案中應(yīng)合并應(yīng)用對厭氧菌有效的抗生素：首選青霉素，劑量200-1000u/日，其他對厭氧菌有效藥物包括：甲硝唑、克林霉素、頭孢西丁及亞胺培南等。應(yīng)注意有些藥物如甲硝唑僅對厭氧菌有較好療效，不能單獨使用。2.因肺膿腫的抗菌療程長，應(yīng)選擇毒性及副作用低的藥物，并應(yīng)定期作痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗，及時更換藥物，以避免耐藥菌被選擇出而造成治療困難。,（二）痰液引流1.體位引流、拍背及應(yīng)用祛痰藥。2.應(yīng)用纖維支氣管鏡進行灌洗。（三）手術(shù)治療慢性肺膿腫(8-12周以上)，殘留膿腔、支氣管擴張、反復(fù)咯血和感染者可行手術(shù)治療。（四）并發(fā)癥治療并發(fā)膿胸及膿氣胸可作胸腔穿刺抽液或引流治療。,［常用護理診斷、措施及依據(jù)］１．體溫過高與肺組織炎癥發(fā)性壞死有關(guān)；（同肺炎）２．清理呼吸道無效與膿痰聚積有關(guān)；１）高熱中毒癥狀嚴重者應(yīng)臥床休息，痰有臭味者，室內(nèi)空氣通風(fēng)；２）密切觀察病人的體溫、咳嗽、咳血、咳痰等癥狀。觀痰的顏色、性質(zhì)、氣味、量和靜置后是否分層；３）鼓勵病人增加液體攝入量，使痰液稀釋易于咯出；,４）講解排痰的意義，指導(dǎo)有效排痰有技巧；５）根據(jù)病變的部指導(dǎo)體位引流；６）遵醫(yī)囑給以祛痰藥，給以霧化吸入，必要時纖支鏡吸痰；７）如需胸腔穿刺抽膿時，準備胸腔閉式引流裝置，并做好引流的護理；,［常用護理診斷、措施及依據(jù)］,［常用護理診斷、措施及依據(jù)］３．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要與肺部感染導(dǎo)致機體消耗有關(guān)；［其他護理診斷］１．氣體交換受損與氣道內(nèi)粘液聚積、肺部感染有關(guān)；２．疼痛與炎癥延及胸膜有關(guān)；,［保健指導(dǎo)］１．重視口腔、上呼吸道慢性感染的治療，以杜絕污染分泌物吸入下呼吸道、誘發(fā)感染的機會。２．對口腔和胸腹手術(shù)的病人，須認真做好術(shù)前準備；術(shù)中及時清除口腔、呼吸道血塊和分泌物；術(shù)后加強口腔護理，鼓勵咳嗽，保持呼吸道通暢；３．積極治療皮膚癰、癤，勿擠壓，防血源性肺膿腫發(fā)生。,４．加強昏迷病人和全麻病人的護理，預(yù)防肺部感染；５．為防止復(fù)發(fā)，抗菌藥治療時間要8-12W；６．提倡健康的生活方式，勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，增強抵抗力；,［保健指導(dǎo)］,案例,患者男性，吸煙史10年，受涼后突然高熱、胸痛1周，少量血痰。血象：WBC25109/L，N占80%。胸片示左下肺背段大片陰影，內(nèi)有一空洞且有液平面，診斷為肺膿腫。,問題,肺膿腫是什么？有何臨床特征？其病因是什么？痰有何特點？,案例診斷分析,1、案例分析該病人受涼后突然高熱、胸痛1周；血象：WBC25109/L，N占80%；胸片示左下肺背段大片陰影，內(nèi)有一空洞且有液平面。,護理分析,思考,肺膿腫多由病原體引起的肺部化膿性感染，畏寒、高熱一般持續(xù)10-14天，隨之咳出大量膿臭痰是其特點。因此在護理時，首先要作好高熱的護理，注意病情的觀察。配合醫(yī)生使用抗生素治療，當(dāng)出現(xiàn)大量的膿臭痰時，保持呼吸道通暢，同時注加強營養(yǎng)，做好心理及健康的指導(dǎo)。,支氣管擴張和肺膿腫特征比較,,謝謝大家,謝謝大家,一、分型1.吸入性肺膿腫：可有齲齒、齒槽溢膿、扁桃體炎及鼻竇炎等口腔及鼻咽部化膿性病灶，或有口腔、鼻咽手術(shù)，昏迷，全身麻醉及異物吸入等病史。2.繼發(fā)性肺膿腫可繼發(fā)于(1)某些肺部疾?。?）支氣管異物堵塞(3)臨近器官的化膿性病變。3.血源性肺膿腫：可有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰、骨髓炎、產(chǎn)后感染、細菌性心內(nèi)膜炎等病史。,