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高血壓患者健康管理服務規(guī)范,1,,,2,主要內(nèi)容,,3,一、服務對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 高血壓患者.,原發(fā)性,腎臟疾病腎動脈狹窄嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）藥物原因（長期服用避孕藥）,4,原發(fā)性高血壓,是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器（心、腦、腎）的結構與功能，最終導致這些器官功能衰竭。,5,高血壓,,繼發(fā)性高血壓 （高血壓），5%,原發(fā)性高血壓 （高血壓?。?5%,,,,分類：,6,常見的繼發(fā)性高血壓,,腎臟病,,,原發(fā)性醛固酮增多癥,,嗜鉻細胞瘤,,藥物引起的高血壓,,大動脈疾病,,腎動脈狹窄,妊娠高血壓,7,二、服務內(nèi)容,高血壓篩查與確診 高血壓患者隨訪 高血壓患者年度健康檢查,8,1、高血壓篩查與確診,1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診病人測量血壓。 2.第一次收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,非同日3次三次測量 必要時，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診 對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理。 對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 3.建議高危人群每半年 至少測量1次血壓,一般間隔1-2周,2周內(nèi)主動隨訪,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg BMI≥24kg/㎡，/或腰圍男≥90cm，女≥85cm）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕 男性≥55歲，更年期后的女性； 長期膳食高鹽。,9,高危人群,建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員生活方式的指導。 BMI≥24kg/㎡，和/或腰圍男≥90cm，女≥85cm）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕 男性≥55歲，更年期后的女性； 長期膳食高鹽。,10,,,11,,,12,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。,2、高血壓患者隨訪,13,,,14,高血壓的轉(zhuǎn)診,測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。,2周內(nèi)主動隨訪,轉(zhuǎn)診,15,對初診的高血壓患者,1.合并嚴重的臨床情況或靶器官損害 2.患者年輕且血壓水平在3級 3.妊娠或哺乳期婦女 4.發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況 5.檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側肱動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈的波動不對稱或消失等異常情況 6.雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg以上者 7.血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者 8.可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者 9.因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查 10.其他難以處理的情況,轉(zhuǎn)診,16,在社區(qū)管理的高血壓患者,1.規(guī)律服用藥物2—3個月效果不滿意 2.血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制 3.血壓波動很大，臨床處理困難者 4.出現(xiàn)急性并發(fā)癥 5.新的嚴重的臨床情況或靶器官損害 6.重度高血壓的患者 7.服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應 8.高血壓危象，應就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診 9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女 10.其他難以處理的情況,轉(zhuǎn)診,17,,,質(zhì),18,,,19,,,20,高血壓患者的健康檢查,高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。 內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。 有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查， 老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。,21,三、服務流程、 （一）高血壓篩查流程圖,,22,,（二）、高血壓患者隨訪流程圖,,,23,四、服務要求（1）,（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，責任醫(yī)生團隊成員協(xié)同完成，與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。,24,四、服務要求（2）,（三）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。,25,四、服務要求（3）,（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。 （五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務。 （六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。,26,五、考核指標 （1）,高血壓患者健康管理率＝年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)／年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總人數(shù)＊100%。 轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)*成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?近期高血壓患病率指標）（我省2002年高血壓患病率22%，09年全國高血壓患病率24－25%）,27,五、考核指標 （2）,高血壓患者規(guī)范管理率＝按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)*100%。 管理人群血壓控制率＝最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%。,28,高血壓患者隨訪服務記錄表,29,六、高血壓患者隨訪服務記錄表（填寫說明）,1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。 2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。 3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,30,六、高血壓患者隨訪服務記錄表（填寫說明）,4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。 5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。 7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。 8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。 9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 10．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,31,控制高血壓是防治心腦血管病的關??； 科學的管理既可實現(xiàn)治療高血壓的目標； 高血壓是可以控制的!,32,,謝謝大家！,33,,,34,分層分級管理,一級管理：針對1級高血壓無其它危險因素者，至少3個月隨訪1次 二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次 三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次,35,表1 血壓水平的定義和分級,級 別 收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓 <120 和 <80 正常高值 120～139 和/或 80～89 高血壓 ≥140 和/或 ≥90 1級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～99 2級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～109 3級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90 注：⑴、本表摘自《中國高血壓防治指南》2009年基層版；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,,,36,按患者的心血管危險絕對水平分層 （2009年指南基層版）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 5高,37,2009年基層指南 簡化危險分層,,,,,,,,,38,高血壓分層分級管理內(nèi)容,,70,39,分類干預,（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。 （2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,40,回顧：分層分級管理,1.一級管理： 1級高血壓無其它危險因素者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和非藥物干預為主，3～6個月無效再進行藥物治療； 2.二級管理： 1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規(guī)范用藥指導； 3.三級管理： 除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性進行健康教育和行為干預技能指導；使血壓降至目標水平。,41,