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腫瘤的心理治療 張玉琴 謝慧 張麗穎 古麗米然 Outline 腫瘤的心理治療簡介心理因素作為病因?qū)Π┌Y發(fā)生的影響腫瘤病人的心理反映過程腫瘤心理治療的方法介紹腫瘤心理治療療效腫瘤心理治療技術(shù)的展望實施腫瘤臨床心理治療必須解決的若干具體問題 ABCD 0 13 70 0 12 53 A 世界癌癥患者的發(fā)病率 B 世界癌癥患者的死亡率 C 我國癌癥患者的發(fā)病率 D 我國癌癥患者的死亡率 癌癥的現(xiàn)狀 癌癥已經(jīng)成為了人類健康的三大殺手之一 它和心血管疾患已成為醫(yī)學(xué)上的兩大難關(guān) 在全世界構(gòu)成死亡原因的頭兩位 71 癌癥是導(dǎo)致人類死亡最主要的疾病之一 而且其發(fā)病率還有逐漸上升的趨勢 現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從過去純粹的生物模式發(fā)展到現(xiàn)在的生物 心理 社會模式 50年代時很少的癌癥病人能夠活下來 到了80年代 化療放療聯(lián)合治療和外科治療手段的發(fā)展 病人的生命延長 因此對已痊愈病人和已緩解病人提供必要的心理支持變得尤為重要 心理治療可明顯改變患者的應(yīng)對方式 免疫功能和內(nèi)分泌功能 從而改善其情緒 生活質(zhì)量和延長生存期 有的甚至達(dá)到痊愈的效果 癌癥患者的心理治療 腫瘤的定義 癌的定義 于世英認(rèn)為腫瘤 Tumor 是機體在各種致癌因素作用下 局部組織的某一個細(xì)胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控 導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物 系指來源于上皮組織的惡性腫瘤 包括鱗狀上皮 腺上皮 移行上皮等 其命名是 腫瘤源起部位 組織來源 癌 腫瘤 Tumor 是機體在各種致癌因素作用下 局部組織的某一個細(xì)胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控 導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物 心理因素作為病因?qū)Π┌Y發(fā)生的影響 癌癥發(fā)病的外部因素 癌癥的致病因素 癌癥發(fā)病的內(nèi)部因素 飲食營養(yǎng)失調(diào) 不良生活習(xí)慣 心理因素作為病因?qū)Π┌Y發(fā)生的影響 生活事件與癌癥的發(fā)生 其中以家庭不幸等方面的事件為多 例如喪偶 近親死亡 疾病 離婚 失業(yè) 經(jīng)濟狀態(tài)的改變 暴力事件等 個性與癌癥的發(fā)生 根據(jù)對疾病的易患程度 將人的個性分為A B C三型 C型行為類型的人 取英文 cancer 頭一個字母 易罹患癌癥 表現(xiàn)為需要呵護 感到無助 無希望 過度壓抑 過分忍耐 焦慮 抑郁 絕望等消極負(fù)面情緒體驗過多 情緒反應(yīng) 研究證明生活事件與癌癥發(fā)生的關(guān)系 取決于個體對生活事件的應(yīng)對方式 那些不善于渲泄生活事件造成的負(fù)性情緒體驗者 即習(xí)慣于采用克己 消極對應(yīng)的人 其癌癥發(fā)生率較高 心理因素作為病因?qū)Π┌Y發(fā)生的影響 4 心理神經(jīng)免疫學(xué)心理神經(jīng)免疫學(xué)研究證明 心理社會因素主要通過下丘腦 垂體 腎上腺軸的功能紊亂來影響免疫系統(tǒng) 從而影響癌癥的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸 緊張刺激使人陷于抑郁 沮喪時 促腎上腺素分泌激素 ACTH 及腎上腺皮質(zhì)醇分泌增加 抑制免疫系統(tǒng)的正常功能 特別是自然殺傷 naturalkiller NK 細(xì)胞的功能 目前認(rèn)為不良情緒對機體免疫機能有抑制作用 從而影響免疫系統(tǒng)識別和消滅癌細(xì)胞的 免疫監(jiān)視 作用 另外不良情緒也會影響另外兩個致癌過程 降低損傷DNA的修復(fù)和細(xì)胞凋亡的改變 例如心理社會應(yīng)激可導(dǎo)致參與DNA修復(fù)過程的甲基轉(zhuǎn)移酶 meth yltransferase 的合成減少 這樣使得損傷的DNA不能修復(fù) 從而增加應(yīng)激引起腫瘤的機會 癌癥病人的心理反映過程 10 18 80 33 44 明顯的心理障礙或心理應(yīng)激反應(yīng) 如何幫助癌癥病人減輕心理負(fù)擔(dān) 擺脫情緒困擾 改善生活質(zhì)量 是腫瘤 精神 心理等學(xué)科需要重視的問題之一 癌癥病人的心理反映過程 確證癌癥后病人會表現(xiàn)出恐懼 絕望 在希望與放棄中游移 無心顧及人際關(guān)系和工作 粗略的統(tǒng)計 30 50 的病人會存在心理社會問題 大多數(shù)表現(xiàn)為急性的心因性反應(yīng) 少見有嚴(yán)重的精神性疾病如抑郁癥 新近神經(jīng)精神免疫學(xué)的研究表明 心理失衡會通過大腦引起精神 神經(jīng)系統(tǒng) 免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化 癌癥病人的心理反映過程 在患病過程中的心理反應(yīng)癌癥病人的心理問題不同于其他疾病的病人 醫(yī)生 家屬都必須清楚 病人所表現(xiàn)出的心理問題 恐懼 沮喪 對診斷結(jié)果表現(xiàn)出震怒 是一種失衡的心理反應(yīng) 庫布勒 羅思 Kuebler Ross 1974 將病人的心理反應(yīng)按階段歸納如 驚叫 拒絕接受事實 經(jīng)歷接受和逃避事實的矛盾之后 開始出現(xiàn)沮喪情緒 這意味著開始接受事實 經(jīng)過這個階段也有一些病人成功的走出絕望情緒和死亡的陰影 選擇平靜和充滿勇氣的面對疾病和死亡 腫瘤心理治療的方法 腫瘤心理治療方法 1 集體心理治療包括健康教育 醫(yī)療和營養(yǎng)知識 如何與護士配合 集體支持 死亡和臨終討論 家庭間討論等 在癌癥患病經(jīng)歷中參與支持性服務(wù) 提供學(xué)習(xí)積極應(yīng)對技能的機會 讓患者感受到集體的力量 啟發(fā)式人際交流 以角色轉(zhuǎn)換 人際沖突和癌癥引起的悲傷為中心 近年來文獻(xiàn)報道較多的有支持 表達(dá)式集體治療 Leszcz M等認(rèn)為集體心理治療成為當(dāng)代精神腫瘤學(xué)中一個重要干預(yù)形式 他們描述對轉(zhuǎn)移性乳腺癌婦女進(jìn)行集體心理治療的原理和依據(jù) 研究證明 對結(jié)構(gòu)性集體心理治療的參與導(dǎo)致心理社會適應(yīng)改善和顯著存活效應(yīng) 也描述了其它干預(yù)研究 心理社會干預(yù)的社會心理效應(yīng) 以及和疾病進(jìn)程相關(guān)聯(lián)的社會心理變量 有關(guān)存在因素在心理治療中的作用也作為集體支持表達(dá)式干預(yù)的成分加入 行為治療針對外在的公開行為 包括自我監(jiān)控 系統(tǒng)脫敏和應(yīng)變處理 認(rèn)知行為治療則針對隱蔽的行為 通過改變思維方式幫助調(diào)整行為和感受 集中檢查和改變患者的消極 錯誤思維和導(dǎo)致異常反應(yīng)的消極自我描述 還包括進(jìn)行性松弛 精神意象放松 自我訓(xùn)練 生物反饋和催眠術(shù) 癌癥患者和家庭關(guān)于癌癥的觀點影響 應(yīng)付診斷和治療的能力 認(rèn)知干預(yù)幫助患者用客觀而適應(yīng)性的方式看待癌癥 放松和想象結(jié)合雖常用于治療癌癥治療中出現(xiàn)的多種副作用 但過分簡單化而無顯著特色的方法會導(dǎo)致治療不太理想或有害反應(yīng) 所以須首先對患者評估并與之合作 建立針對其個人偏好和信念的適當(dāng)治療策略 2 行為和認(rèn)知行為治療 3 藝術(shù)治療 最常見的為音樂治療 指通過聆聽 欣賞樂曲及表演引起人體心理生理狀態(tài)改變 產(chǎn)生興奮或抑制的情緒反應(yīng) 探討混合疼痛體驗的感受和問題 從而達(dá)到治療作用 此外將重點放在非言語交流的創(chuàng)新性治療方法上的舞蹈運動療法 可用于表達(dá)兒童及青少年癌癥患者的復(fù)雜需求 廣東醫(yī)學(xué)院的謝忠 黃鋼 銀正民等自行編制 音樂治療加放松內(nèi)心意象法 通過臨床實驗驗證了此創(chuàng)新性心理干預(yù)方法的效果 他們對260例化療病人進(jìn)行研究 采用QLQ CCC 中國癌癥化療患者生活質(zhì)量量表 及卡氏功能狀態(tài)量表作為化療病人生活質(zhì)量狀況和心理干預(yù)效果的測查指標(biāo) 在實驗設(shè)計和病人篩選時對醫(yī)學(xué)變量和心理變量進(jìn)行控制 結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過心理干預(yù)的癌癥化療病人化療后生活質(zhì)量各功能指標(biāo)均明顯提高 從而得出結(jié)論 音樂治療加放松內(nèi)心意象法 簡便實用 可明顯提高癌癥化療病人生活質(zhì)量 4 綜合性心理治療 應(yīng)用一般性及個別心理支持治療 疾病知識教育 患者互助治療及內(nèi)心意念引導(dǎo)等方法 趙燕等人探討綜合性心理治療對癌癥患者焦慮 抑郁情緒的作用 他們將83例惡性腫瘤患者隨機分為兩組 研究組42例 接受常規(guī)治療結(jié)合綜合性心理治療 對照組41例 僅接受常規(guī)治療 對研究組病人在進(jìn)行常規(guī)放療 化療等生物治療的基礎(chǔ)上 應(yīng)用一般性心理支持治療 疾病知識教育 個別心理治療 患者互助治療 家庭和社會支持治療 音樂結(jié)合肌肉放松訓(xùn)練及內(nèi)心意念引導(dǎo)等常用心理治療方法 對照研究和觀察這些綜合性心理治療對患者焦慮和抑郁情緒的影響 結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組抑郁情緒和焦慮情緒總分較對照組明顯下降 其差異有統(tǒng)計學(xué)意義 表明對癌癥病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合綜合性的心理治療能使心理痛苦得到改善 激發(fā)病人生存欲望 增強忍受治療痛苦的耐受力及提高配合治療的積極性 5 家庭治療 以整個家庭為對象開展心理治療 焦點集中在家庭各成員的人際關(guān)系上 癌癥是一種家庭事件 影響著整個家庭 尤其配偶常極度痛苦 對夫婦伴侶的心理治療有助于增強彼此交流能力 減少無助感 接受更多外部支持 例如婦女診斷為乳腺癌并加以治療的創(chuàng)傷極大影響她們的性心理和親密關(guān)系 心理治療可幫助此類患者應(yīng)對體象和性功能的復(fù)雜改變 此時家庭治療更為實用 6 支持性治療 Pasacreta JV等提到大多數(shù)癌癥病人在疾病軌道中的過渡時刻都經(jīng)歷情緒上的不安 病人及其家庭所面臨的心理社會問題受到個體 社會文化 醫(yī)學(xué)和家庭因素的影響 支持性心理治療有助于將不適水平減到最少 增強控制感 改善生活質(zhì)量 Goodwin等在一個多途徑試驗中 將235個預(yù)期可存活至少三個月的轉(zhuǎn)移性乳癌婦女以2 1的比率隨機分配 158人安排到干預(yù)組 每周參加一次支持 表達(dá)式集體治療 77人安排到對照組 不接受這樣的干預(yù) 所有的婦女都接受教育材料以及任何必要的醫(yī)學(xué)或心理社會護理 心理社會功能由自我報告問卷加以評估 結(jié)果發(fā)現(xiàn)參加支持 表達(dá)式治療的婦女在心理癥狀上有更大的改善 支持表達(dá)式治療可用于幫助癌癥病人表達(dá)和應(yīng)付與疾病相關(guān)的情緒 增加社會支持 鞏固同家庭和醫(yī)生的關(guān)系 和改善癥狀控制 7 生活意義療法 郭曉玲等 1994 提到此療法 要求患者做到 1 把自己當(dāng)作治療的主治醫(yī)師 積極與病魔作斗爭 2 把一天當(dāng)中的事情有意義地去完成 3 有為他人做點好事的誠意 4 鍛煉與死的威脅共存的堅強意志 5 明白生與死是自然界存在的規(guī)律 眼前自己能做到的 有建設(shè)性的行為 就盡量去做 此療法能有效治療癌癥患者的不安和對死亡的恐懼 8 尊嚴(yán)心理治療 HarveyMaxChochinov提出了對癌癥病人姑息護理的一種新模式 保持尊嚴(yán)的護理 其中談到了尊嚴(yán)心理治療 以尊嚴(yán)的保持作為治療目標(biāo) 對許多病人而言 和保持尊嚴(yán)連在一起的看法是 他們的某些特征會超越死亡本身的事件而繼續(xù)存在下去 在尊嚴(yán)心理治療中 要求那些瀕死病人以及認(rèn)為是生命中最后6個月之內(nèi)的病人在錄音中講述他們生活中最希望被人永久記錄和永遠(yuǎn)記住的多個方面 根據(jù)尊嚴(yán)模式對病人提出一系列問題 這些問題的焦點是那些他們覺得最重要的事情以及最想要所愛的人記住的事情 不論他們是否覺得自己在生活中有重要作用 這一干預(yù)都能造成一種感覺 他們會留下非常寶貴的東西 要么感謝所愛的人 請求寬恕 留下重要的信息或指導(dǎo) 要么提供安慰的話語 9 人際心理治療 Donnelly JM等對癌癥病人及其配偶進(jìn)行運用電話的人際心理治療的初步研究 目的是減少病人心理痛苦 增強癌癥治療期間的應(yīng)對技能 治療以角色轉(zhuǎn)換 人際沖突和由癌癥促成的悲傷為焦點 接受高劑量化療的乳腺癌病人在化療期間每周同心理學(xué)者進(jìn)行一次談話 之后每月一次 病人可邀請一個 配偶 接受個別電話IPT 在研究開始 化療之后以及電話IPT之后運用標(biāo)準(zhǔn)化措施評估心理社會功能 病人參與和獲得的益處提供可行性證據(jù) 14個病人和10個配偶恢復(fù) 82 5 合格 病人平均有16次會談 配偶平均11次會談 參與者在 上等 和 杰出 之間評價對項目的滿意度 對電話IPT功效的測試需要更大的隨機化試驗 研究簡要說明了超越對于家庭成員和癌癥病人的重要性 正在強化的對腫瘤治療和醫(yī)學(xué)護理設(shè)置的病人教育 以及癌癥治療結(jié)束后繼續(xù)的心理社會服務(wù) 心理治療的療效 對免疫的影響 心理治療是一種自身的調(diào)節(jié) 它可以調(diào)節(jié)人的心理狀態(tài) 使之處于一種良好狀態(tài) 從而調(diào)動各種生物因子 包括一些未知因子 共同作用產(chǎn)生一種良好的內(nèi)環(huán)境 一定程度上增加細(xì)胞免疫水平 增強人體的抗腫瘤能力 從而達(dá)到有效抑制腫瘤細(xì)胞甚至殺滅腫瘤細(xì)胞的效果 一些對激素免疫敏感的惡性腫瘤如惡性黑色素瘤 乳腺癌和一些病毒誘導(dǎo)的惡性腫瘤如子宮頸癌等心理治療會起到更好的療效 對疼痛的影響 心理教育 支持性心理治療和認(rèn)知行為干預(yù)均能減輕癌性疼痛 心理教育允許患者主動參與疼痛控制策略 認(rèn)知行為治療幫助患者識別和修正促使心身痛苦的因素 催眠能有效減輕兒科癌癥患者與腰穿相關(guān)的疼痛 盡管多種方法可緩解與治療相關(guān)的疼痛 但并非同等有效 類似催眠的方法如放松 暗示和轉(zhuǎn)移性想象效果最好 音樂有助改善晚期癌癥患者疼痛和痛苦癥狀 對生存質(zhì)量的影響 多數(shù)文獻(xiàn)報道心理治療可提高HRQOL 長于12周的心理干預(yù)能更有效地改善成年癌癥患者HRQOL 幫助癌癥患者表達(dá)和應(yīng)對與疾病相關(guān)情緒 增加社會支持 改進(jìn)癥狀控制 6或8周的支持教育小組能增強乳腺癌患者總體應(yīng)對技能 社會功能和心理健康水平 PRESENTATIONNAME Description 對存活期的影響 與行為和短程心理治療相比 認(rèn)知行為療法對癌癥患者存活期的延長效果最為明顯 有報道集體干預(yù)模式能改善癌癥患者存活 但Goodwin等于2001年的研究表明 多種心理社會干預(yù)沒有延長存活期 迄今為止心理干預(yù)和存活期之間的直接關(guān)系仍未最終論證 PRESENTATIONNAME Description 對治療副反應(yīng)的影響 集體心理治療和放松治療有效減輕放療所致疲乏 啟發(fā)式認(rèn)知行為模式用于評估 解釋和治療體象障礙 行為治療減輕心理應(yīng)激和軀體并發(fā)癥 改善同侵入性醫(yī)學(xué)治療相關(guān)的焦慮和痛苦 Kolcaba等在市內(nèi)2個放射腫瘤科將53例或期乳腺癌患者隨機分為2組 實驗組每天傾聽1次指導(dǎo)性想象錄音磁帶 結(jié)果表明指導(dǎo)性想象能有效增強早期乳腺癌患者放療中的舒適感 但行為治療為何能有效控制患者化療中出現(xiàn)的惡心和嘔吐尚待進(jìn)一步深入研究 PRESENTATIONNAME Description 對癌癥患者開展心理治療可減輕治療副反應(yīng) 緩解疼痛 增強免疫功能 大多情況下提高生存質(zhì)量 某些時候延長存活期 但仍有爭議及一些尚待研究的問題 如心理治療和存活期的直接關(guān)系 行為治療有效控制化療預(yù)期惡心和嘔吐的證據(jù)等 因此 關(guān)于腫瘤的心理治療有待于我們進(jìn)一步的研究探討 腫瘤心理治療技術(shù)的展望 1綜合性醫(yī)院心身疾病的心理治療技術(shù)的日益成熟近20年來 心理治療應(yīng)用于綜合性醫(yī)院心身疾病的研究越來越多 其中有關(guān)心理治療對高血壓病 冠心病 糖尿病 醫(yī)學(xué)檢測的研究較多 研究成果層出不窮 這些心理治療應(yīng)用于臨床的中國化研究無疑為我國腫瘤心理治療技術(shù)的發(fā)展提供了指導(dǎo)和經(jīng)驗 2有關(guān)腫瘤病人心理治療的研究已初見成效近2年 我國已有個別醫(yī)院從事腫瘤生物學(xué)治療的醫(yī)務(wù)工作者及個別醫(yī)學(xué)院校 研究機構(gòu)從事心理學(xué)研究的研究員開展了對我國的腫瘤病人進(jìn)行心理治療的初步驗證 3已有部分相對成熟的心理治療技術(shù)可應(yīng)用于腫瘤臨床綜合國內(nèi)近年心理治療技術(shù)的研究成果及借鑒國外心理社會腫瘤學(xué)的研究成果 我們認(rèn)為已經(jīng)有部分相對成熟的心理治療技術(shù)可應(yīng)用于腫瘤臨床 如教育性心理干預(yù) 認(rèn)知治療技術(shù) 放松訓(xùn)練 應(yīng)對指導(dǎo) 支持表達(dá)式治療等 最近 還有人就中國傳統(tǒng)文化中的各家養(yǎng)生理論對減輕腫瘤病人心理壓力的作用進(jìn)行探索 實施腫瘤臨床心理治療必須解決的若干具體問題 實施腫瘤臨床心理治療必須解決的若干具體問題 1要消除誤區(qū)與障礙由于受生物醫(yī)學(xué)模式的影響 不少位于腫瘤防治第一線的醫(yī)護人員對心理治療知識不熟悉 不了解 缺乏必要的培訓(xùn) 但是 不熟悉 不了解不等于不重要全國腫瘤防治醫(yī)護人員 管理人員必須轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式 了解心理社會因素在腫瘤發(fā)生發(fā)展及治療等中的作用 消除誤區(qū) 掃除思想障礙 為推行腫瘤臨床心理治療打下堅實的基礎(chǔ) 2要建立有中國特色的腫瘤治療模式我國的心理學(xué)發(fā)展 尤其醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展比較晚 10年浩劫又把心理學(xué)當(dāng)作唯心主義批判 直到80年代 醫(yī)學(xué)心理學(xué)才逐漸得到發(fā)展 腫瘤心理社會學(xué)的研究起步就更晚了 這一方面比起發(fā)達(dá)國家 如美國 要落后幾十年 盡管如此 我們在引進(jìn)國外先進(jìn)的心理治療技術(shù)時 不能照搬照套 否則有可能失之偏頗 也可能失敗 因為心理治療帶有很濃厚的人文色彩 所以 應(yīng)該在對我國腫瘤病人心理特點的研究基礎(chǔ)上 逐漸建立一套具有中國特色的腫瘤治療模式 實施腫瘤臨床心理治療必須解決的若干具體問題 3要設(shè)立專門機構(gòu)醫(yī)院管理部門要對腫瘤病人心理治療工作給予高度重視 應(yīng)該制定在所有腫瘤中心或相關(guān)機構(gòu)內(nèi)設(shè)立心理腫瘤科或心理社會腫瘤專業(yè)的目標(biāo) 該專業(yè)必須由跨專業(yè)多學(xué)科的工作人員組成 且不斷予以發(fā)展和完善 專職人員應(yīng)利用現(xiàn)有的知識和研究成果去影響現(xiàn)行的醫(yī)療常規(guī) 4要進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)腫瘤心理治療理論 技術(shù)和應(yīng)用的發(fā)展還需大量的經(jīng)腫瘤臨床和心理學(xué)兩方面訓(xùn)練的臨床醫(yī)生和研究者 所以 一方面要按心理社會腫瘤學(xué)理論的規(guī)劃設(shè)計培訓(xùn)青年腫瘤醫(yī)生和研究人員 另一方面也有必要培訓(xùn)愿意豐富自身知識和治療技術(shù)的腫瘤專業(yè)人員 如腫瘤學(xué)家 腫瘤科護士等 實施腫瘤臨床心理治療必須解決的若干具體問題 要給予經(jīng)費支持各級經(jīng)費管理部門應(yīng)給予腫瘤心理治療研究投入 提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費加強理論性研究包括腫瘤的心理病因?qū)W研究 心理 行為 社會變量的指標(biāo)研究和應(yīng)用性研究包括腫瘤心理治療技術(shù)的研究 臨床驗證研究 加大各領(lǐng)域的協(xié)作研究等 要讓全社會關(guān)愛腫瘤病人 支持腫瘤病人的群體抗癌在對腫瘤病人進(jìn)行身體治療的同時 有必要動員社會各階層給予病人廣泛性的關(guān)愛和心理支持 扶持癌癥病人的群體抗癌活動 建立一個以醫(yī)院為基礎(chǔ) 以社會為依托 以病人為中心的群體心理治療體系 客觀公正認(rèn)識腫瘤 科學(xué)合理地診治腫瘤 積極樂觀對待腫瘤 了解自己 充分愛自己 Summary