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浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 第四版 高血壓患者健康管理規(guī)范 高血壓患者健康管理 國家規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容 修改 35歲及以上常住居民首診測(cè)血壓 改為每年免費(fèi)測(cè)血壓一次增加 篩查部分增加高血壓患者高危人群的界定指標(biāo)血壓控制滿意的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn) 65歲及以上老年人 糖尿病或慢性腎臟疾病患者 管理率人群血壓控制率注釋高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明中增加失訪記錄刪除 高血壓患者健康管理率指標(biāo)省規(guī)范增加了分級(jí)隨訪管理內(nèi)容 有條件地區(qū)年度體檢增加檢查項(xiàng)目 主要內(nèi)容 服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢服務(wù)要求服務(wù)記錄表 高血壓患者健康管理 篩查 每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓 非同日三次測(cè)量 每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓血壓高值 收縮壓130 139mmHg和 或舒張壓85 89mmHg 超重或肥胖 和 或 腹型肥胖高血壓家族史 一 二級(jí)親屬 長(zhǎng)期膳食高鹽 長(zhǎng)期過量飲酒 每日飲白酒 100ml 年齡 55歲 高血壓患者健康管理 在診斷高血壓和確定治療方案之前 必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量 至少經(jīng)過三次不同日血壓測(cè)量 每次測(cè)量三次 取其平均值 并經(jīng)一定時(shí)期的觀察 達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn) 方可診斷 曾確診為高血壓 現(xiàn)服用降壓藥 血壓值雖正常 仍為高血壓 排除繼發(fā)性高血壓 診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng) 高血壓患者健康管理 以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能 發(fā)病年齡小于30歲 高血壓程度嚴(yán)重 達(dá)3級(jí)以上 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹 常呈周期性發(fā)作 或伴自發(fā)性低血鉀 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有腎臟疾病史 陣發(fā)性高血壓 發(fā)作時(shí)伴頭痛 心悸 皮膚蒼白及多汗等 下肢血壓明顯低于上肢 雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上 股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及 降壓效果差 不易控制 排除繼發(fā)性高血壓 高血壓患者健康管理 高血壓治療目標(biāo) 目標(biāo)血壓 一般高血壓患者血壓降至140 90mmHg以下 一般糖尿病或慢性腎病患者血壓可以在140 90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低 65歲老年高血壓患者的血壓降至150 90mmHg以下 如能耐受 所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo) 以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率 在治療高血壓的同時(shí) 干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素 并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況 高血壓患者健康管理 8 分層評(píng)估 高血壓患者健康管理 一級(jí)管理對(duì)象 1級(jí)高血壓無其他危險(xiǎn)因素的低危高血壓患者隨訪頻率 至少3個(gè)月隨訪1次隨訪內(nèi)容監(jiān)測(cè)血壓控制情況健康教育和非藥物干預(yù)3個(gè)月無效進(jìn)行藥物治療 注意藥物療效和不良反應(yīng) 高血壓患者健康管理 原發(fā)性高血壓患者 每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪 二級(jí)管理對(duì)象 中危高血壓患者1級(jí)高血壓伴有1 2個(gè)危險(xiǎn)因素2級(jí)高血壓不伴有或伴有1 2個(gè)危險(xiǎn)因素隨訪頻率 至少2個(gè)月隨訪一次隨訪內(nèi)容監(jiān)測(cè)病情控制情況健康教育和生活方式干預(yù)1個(gè)月血壓仍未控制的進(jìn)行規(guī)范藥物治療 注意藥物療效 不良反應(yīng)和治療依從性加強(qiáng)靶器官損害的早期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià) 高血壓患者健康管理 三級(jí)管理對(duì)象 高危 很高?；颊?級(jí)高血壓 高血壓1或2級(jí)伴 3個(gè)危險(xiǎn)因素高血壓伴任何一項(xiàng)靶器官損害高血壓并存任何一項(xiàng)臨床疾患隨訪頻率 至少1個(gè)月隨訪1次隨訪內(nèi)容監(jiān)測(cè)病情變化有針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo) 個(gè)體化 規(guī)范降壓治療 注意藥物療效 不良反應(yīng)和治療依從性加強(qiáng)靶器官損害和臨床合并癥的早期監(jiān)測(cè) 診斷和治療 高血壓患者健康管理 12 癥狀與并存臨床疾病 危險(xiǎn)因素變化 輔助檢查 詢問疾病情況 生活方式等 測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況緊急情況評(píng)估收縮壓 180mmHg和 或 舒張壓 110mmHg意識(shí)改變 劇烈頭痛或頭暈 惡心嘔吐 視力模糊 眼痛 心悸 胸悶 喘憋不能平臥 心前區(qū)疼痛危急癥狀之一處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況 或存在不能處理的其他疾病時(shí)緊急處理后轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診非緊急情況評(píng)估詢問癥狀 并存臨床疾病癥狀 測(cè)量體重 心率 計(jì)算體質(zhì)指數(shù) BMI 詢問患者疾病情況和生活方式 了解患者服藥情況針對(duì)性健康教育 與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo) 并告知出現(xiàn)哪些異常應(yīng)立即就診 隨訪評(píng)估 高血壓患者健康管理 分類干預(yù) 高血壓患者健康管理 根據(jù)隨訪評(píng)估 血壓控制 藥物治療和并發(fā)癥情況 結(jié)果 對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù) 每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查 與隨訪相結(jié)合 內(nèi)容 體溫 脈搏 呼吸 血壓 身高 體重 腰圍 皮膚 淺表淋巴結(jié) 心臟 肺部 腹部 口腔 視力 聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷有條件的地區(qū)增加血糖 血脂 血肌酐 血鉀濃度 血常規(guī) 尿常規(guī) 或尿微量白蛋白 大便潛血 眼底 心電圖 B超等檢查 具體內(nèi)容參照 居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康體檢表 高血壓患者健康管理 健康體檢 服務(wù)要求 由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理 主動(dòng)聯(lián)系未接受隨訪的患者 保證管理的連續(xù)性 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診 電話追蹤和家庭訪視等方式 通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者 發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理加強(qiáng)宣傳 使更多的患者和居民愿意接受服務(wù) 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案 參考 中國高血壓防治指南 進(jìn)行管理 高血壓患者健康管理 服務(wù)要求 隨訪形式預(yù)約門診就診電話追蹤家庭訪視 高血壓患者健康管理 工作指標(biāo) 高血壓患者規(guī)范管理率 按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù) 年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù) 100 管理人群血壓控制率 年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù) 年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù) 100 最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓 若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo) 高血壓患者健康管理