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急性心肌梗死心電圖演變 1 心肌梗死的定義 冠狀動(dòng)脈由于斑塊破裂 出血 血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉塞 導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流中斷或急劇減少 相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血 最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死 2 臨床上常表現(xiàn)為胸痛 急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌急性損傷 缺血和壞死的一系列特征性的心電圖演變 診斷依靠典型臨床表現(xiàn) 特征性心電圖及血清酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化確診 心電圖診斷陽(yáng)性率約80 3 內(nèi)容 1 冠狀動(dòng)脈解剖2 AMI心電圖基本圖形3 AMI心電圖病程演變4 AMI心電圖的鑒別診斷 4 一 冠狀動(dòng)脈解剖 5 1 冠狀動(dòng)脈解剖 左前降支 左心室前壁中下部 心室前間隔的前2 3及二尖辦前外乳頭肌和左心房 左回旋支 左心房 左心室前壁中下部 左心室外側(cè)壁及心臟膈面的左半部或全部和二尖辦后內(nèi)乳頭肌 右冠狀動(dòng)脈 右心室 心室前間隔的后1 3和心臟膈面的右半部或全部 6 7 8 二 AMI心電圖基本圖形及機(jī)理 AMI中心部分心肌發(fā)生壞死 壞死周圍的心肌發(fā)生損傷和缺血 AMI的心電圖改變表現(xiàn)為壞死區(qū)波形 損傷區(qū)波形和缺血取波形改變?nèi)叩暮喜?9 心肌缺血 損傷 壞死與心電圖波形的關(guān)系 10 一 缺血區(qū)改變 myocardialischemia 心電圖表現(xiàn) 面向損傷區(qū)外圍導(dǎo)聯(lián) T波倒置 對(duì)稱 最早期T波寬大高尖 11 缺血性T波改變A 內(nèi)膜下缺血 T波高聳直立 B 外膜下缺血 T波倒置呈冠狀T C 穿壁性缺血 T波倒置加深 12 特點(diǎn) 1 暫時(shí) 可恢復(fù)的 僅影響了復(fù)極過(guò)程 2 病理檢查可無(wú)組織學(xué)改變 3 心肌受輕而短暫的損傷 其他方式如損傷 壓力 炎癥也可產(chǎn)生同樣改變 心肌細(xì)胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)中可逆性改變 13 二 損傷型改變 myocardialinjury 心電圖表現(xiàn) 面對(duì)壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 背對(duì)壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 14 ST段抬高的形態(tài)A平臺(tái)型 B弓背狀型 C凸面向上型 D凹面向下型 E正常形態(tài)型 F單向曲線型 15 面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高 與其對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低 稱為對(duì)應(yīng)性ST段壓低 如急性下壁心肌梗死 II III aVF 與其對(duì)應(yīng)的I aVL導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低 后壁心肌梗死 V7 V8 V9 時(shí) 其對(duì)應(yīng)的V1 V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低 16 急性廣泛前壁心肌梗死的演變過(guò)程下壁 II III aVF 對(duì)應(yīng)性ST T改變 17 心電圖表現(xiàn) 局限于幾個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián) 如下壁導(dǎo)聯(lián) 側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) ST段抬高呈弓背向上 ST段抬高程度十分顯著 有時(shí)可達(dá)10mm ST段抬高呈動(dòng)態(tài)變化 一般于2 4w以后回至基線 18 特點(diǎn) 1 心肌損傷雖較嚴(yán)重 但是暫時(shí)的 可恢復(fù)的 2 病理檢查 可無(wú)組織學(xué)改變 19 三 壞死型改變 myocardialinfarction 心電圖表現(xiàn) 異常Q波 Q 1 4R深度 寬 0 04s或QS 胸前導(dǎo)R波增生不良等 20 鉗夾冠脈后的實(shí)驗(yàn)性心梗 21 特點(diǎn) 1 不僅影響復(fù)極 也影響除極 2 心肌受損達(dá)極度 不能恢復(fù) 3 病理切片 心肌組織壞死 各期價(jià)值 損傷型最大 22 23 二 心肌梗死的臨床心電圖診斷 不能憑一次心電圖下結(jié)論 必須進(jìn)行反復(fù)復(fù)查 如2小時(shí)復(fù)查一次 觀察動(dòng)態(tài)變化 臨床上不可能象實(shí)驗(yàn)?zāi)菢用鞔_分為三型 三種改變往往在一個(gè)病人身上同時(shí)期內(nèi)都存在 梗死部位 區(qū)域大小及梗死時(shí)間各異 24 一 心肌梗死的分期 1 超急性期2 急性期3 亞急性期4 陳舊性 1 超急性損傷期 超急期 發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)超急期心電圖改變 此期是室顫的高發(fā)期 也是溶栓治療的最好時(shí)機(jī) 但其圖形不夠典型 易被忽略 26 1 ST段斜直形抬高 ST段失去正常凹面向上的形態(tài)而變直 呈斜直形抬高 抬高的程度逐漸增加 ST段遠(yuǎn)側(cè)與增高的T波升支融合 2 T波增高 T波增高可能是超急期最早的心電圖改變 有時(shí)出現(xiàn)與ST段改變之前 增高的T波往往同時(shí)增寬 3 其他改變 如VAT延長(zhǎng) R波振幅增加 27 超急性期心肌梗死V2 V3 V4T波呈高尖型 28 超急期ST T改變 A治療前B治療后ST T回落 29 2 急性期 發(fā)生心肌梗死后12 24h內(nèi)可由超急期轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙云?是急性心肌梗死的典型表現(xiàn) 至數(shù)周 30 1 面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上現(xiàn)ST段弓背向上型抬高 持續(xù)數(shù)h 數(shù)d 可見動(dòng)態(tài)改變 ST段抬高進(jìn)展很快 降低較慢 對(duì)應(yīng)面導(dǎo)聯(lián)ST段下移 2 出現(xiàn)病理性Q波 Q R 4 0 04s 或呈QS Qr及R波增生不良現(xiàn)象 R波逐漸下降 3 T波逐漸下降 可由直立逐漸轉(zhuǎn)為倒置 倒置的程度逐漸加深 形成 冠狀T 31 急性前壁透壁性心肌梗死V2 5均呈QS型 32 急性前間壁MI胸痛6h V1 V3出現(xiàn)QS波 ST段斜行上升2 4mm 33 急性前間壁心梗的演變 A F1 6d G14d H30d 34 此期在高聳T波開始降低后即可出現(xiàn)異常Q波 包括QS波 ST段從弓背向上抬高逐漸下降至基線或接近基線 直立T波可演變?yōu)楹笾ч_始 向下 倒置 并逐漸加深 壞死型Q波 損傷ST抬高和缺血性T波倒置此期內(nèi)可同時(shí)并存 35 3 亞急性期 1 ST段由抬高逐漸恢復(fù)正常 如心肌梗死 前間壁 超過(guò)6個(gè)月 ST段抬高不能恢復(fù) 應(yīng)考慮室壁瘤的發(fā)生 2 T波演變 T波倒置逐漸加深 到最深后 又逐漸恢復(fù)正常 如伴慢性冠狀動(dòng)脈供血不全 T不恢復(fù) 或趨恒定不變 3 R波振幅仍下降 病理性Q波持續(xù)存在 36 急性下壁心肌梗死亞急性期 3月 II III aVFC呈Qr波 ST不升高 T波倒置 V5 V6呈qR波 37 急性下壁心肌梗死的演變過(guò)程注意前壁對(duì)應(yīng)性變化 38 4 陳舊性期 1 主要是病理性Q波 一旦形成很少消失 2 R降低 有時(shí)呈QS波 3 ST T恢復(fù)正常 或者反映慢性冠狀動(dòng)脈供血不全特點(diǎn) 如ST段壓低 T波倒置 39 陳舊性下壁心肌梗死III aVF遺留有壞死型Q波 40 AMI的演變 前壁 后壁 41 二 無(wú)Q波型心肌梗死 其特征性心電圖表現(xiàn)在ST段和T波 分為三型 無(wú)Q波型心肌梗死不能單獨(dú)由心電圖作出診斷 只有當(dāng)ST段和T波的變化持續(xù)24h以上 并伴有典型的胸痛和心肌酶譜的變化時(shí) 才可以作出無(wú)Q波型心肌梗死的診斷 42 1 ST段壓低型 部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 1mm 2 ST段抬高型 部分導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 1 2mm 可呈弓背向上 開始抬高 以后轉(zhuǎn)為壓低 3 T波倒置型 部分導(dǎo)聯(lián)T波倒置 1mm多與ST段壓低型并存 43 急性無(wú)Q波心肌梗死 I II III V1 4T波呈冠狀T倒置 V2 4ST段下降 無(wú)Q波 44 三 心肌梗死部位診斷 左冠狀動(dòng)脈前降支阻塞時(shí)常發(fā)生前壁梗死 右冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)常發(fā)生下壁或下后壁梗死 左冠狀動(dòng)脈旋支阻塞時(shí)常發(fā)生側(cè)壁梗死 但較少見 心肌梗死范圍的大小與反映梗死導(dǎo)聯(lián)的多少呈正比 廣泛性心肌梗死時(shí) 在較多的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死型波形 而局灶性心肌梗死則只在較少導(dǎo)聯(lián)上有表現(xiàn) 45 心肌梗死的定位診斷 46 急性前間壁心肌梗死 47 前壁心肌梗死 48 急性前壁心肌梗死 49 急性廣泛性前壁心肌梗死 50 下壁心肌梗死 51 急性正后壁心肌梗死 52 四 鑒別診斷 1 avL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS或Qr波形 少數(shù)正常人在avL導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 其與高側(cè)壁心梗不同點(diǎn)在于 1 I導(dǎo)聯(lián)和左胸導(dǎo)聯(lián)上不出現(xiàn)異常Q波 2 avL導(dǎo)聯(lián)上不出現(xiàn)明顯ST T改變 通常只有T波淺倒 53 四 鑒別診斷 2 III avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS Qr或QR波形 III如單獨(dú)出現(xiàn)異常Q波一般很少為病理性的 無(wú)重要意義 有時(shí)由于心臟位置變化 在III avF導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)Q波 此時(shí)與下壁心梗不同的是 1 II導(dǎo)聯(lián)通常不出現(xiàn)異常Q波 2 III avF導(dǎo)聯(lián)不伴有ST T改變 3 在深吸氣時(shí)以上導(dǎo)聯(lián)Q波減小或消失 54 四 鑒別診斷 3 V1 V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波形 無(wú)器質(zhì)性心臟病者有時(shí)在V1 V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波形 其特點(diǎn)是 1QS波一般只在V1 V2導(dǎo)聯(lián)上 2V1 V2導(dǎo)聯(lián)上無(wú)明顯ST T改變 3QS波光滑 無(wú)頓挫及切跡 55 四 鑒別診斷 4 左室肥大引起Q波 1 在左室肥大時(shí)V1 V2導(dǎo)聯(lián) 罕見V3導(dǎo)聯(lián) 出現(xiàn)QS波 但V4導(dǎo)聯(lián)不會(huì)出現(xiàn)異常Q波 2 V5 V6導(dǎo)聯(lián)的q波不消失 而V5 V6導(dǎo)聯(lián)的R波電壓增高 2 5mV 3 有繼發(fā)性ST T改變 右胸導(dǎo)聯(lián)的T波直立 4 有人提出左室肥大時(shí)在低一肋間描記V1 V2導(dǎo)聯(lián)時(shí)可能出現(xiàn)rS型 而在心梗時(shí)低一肋間描記QS波不會(huì)有變化 56 57 58 四 鑒別診斷 5 左束支傳導(dǎo)阻滯引起Q波 在V1 V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波 易與前間壁心?；煜?其特點(diǎn) 1 V1 V2 可累及V3 出現(xiàn)Q波 V4多為R波 2 出現(xiàn)繼發(fā)性ST T改變 右胸導(dǎo)聯(lián)T波直立 3 各導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)間明顯增寬 且 0 12秒 4 V5 V6出現(xiàn)寬大而有切跡的R波 59 60 61 四 鑒別診斷 7 肥厚型心肌病 出現(xiàn)異常Q波的機(jī)會(huì)較多 約占該病例總數(shù)的50 異常Q波是由于室間隔的異常肥厚 導(dǎo)致室間隔向左除級(jí)向量加大引起 62 四 鑒別診斷 8 急性肺栓塞 可出現(xiàn)類似下壁心梗圖形 出現(xiàn)SI QIII TIII圖形 其特點(diǎn)是 1 病理性Q波通常出現(xiàn)于III導(dǎo)聯(lián)上 很少出現(xiàn)在II導(dǎo)聯(lián)及avF導(dǎo)聯(lián)上 一般 0 04秒 深度不超過(guò)本導(dǎo)聯(lián)的1 4R 2 avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR或QR波而不出現(xiàn)rS型波 3 III avF導(dǎo)聯(lián)的ST段不高 I與II的ST段降低 4 右胸導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高程度較輕 且不超過(guò)V4導(dǎo)聯(lián) 5 圖形改變持續(xù)時(shí)間短暫 呈一過(guò)性 不符合急性心梗圖形演變過(guò)程 63 心肌梗死后室壁瘤 4年 V1 V4為Q波 ST段抬高4 5mm 64 65