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1,ARB應用于糖尿病腎病的思考,2,患者，男性，64歲。 主訴：血糖升高6年，尿泡沫增多2年，浮腫3月； 現(xiàn)病史：6年前診斷為“2型糖尿病”，血糖控制尚可。 2年前出現(xiàn)尿泡沫增多，3月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，查尿蛋白++，Hb98g/L，Alb 29.6g/L。 既往無高血壓、高血脂、冠心病史。父親有糖尿病。,病史介紹,3,體格檢查,T 36.5℃，P 56次/分，R 18次/分，BP 128/76mmHg。 神志清，對答切題。無紫紺，鞏膜無黃染。顏面輕度浮腫。頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未及腫大。 雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界向左下擴大，心率56次/分，律齊，未聞及病理性雜音。 腹軟，肝脾肋下未及，未及包塊，肝頸靜脈反流征(-)，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩擊痛，腹主動脈未聞及雜音。 雙下肢凹陷性浮腫，足背動脈搏動正常。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。,4,實驗室檢查,尿常規(guī) ：蛋白++；24h尿總蛋白定量：4.4g；24h尿ALB 3.35g 血常規(guī)：WBC 6.1*10^9/L，Hb 93 g/L↓血清C3 0.83 g/L↓ 血糖 7.85 mmol/L↑ 餐后2h 11.67 mmol/L↑ HbA1c 6.70% ↑ 血生化：TP 50g/L ALB 28 g/L↓，BUN 6.4 mmol/L ，Cr 84 μmol/L， K 4.4 mmol/L，Ca 2.15 mmol/L，P 1.32 mmol/L 免疫學：抗核抗體全套、p-ANCA、c-ANCA及肝炎病毒均陰性 腫瘤標志物、 IgG 、IgA 、IgM、κ及λ輕鏈均正常,5,輔助檢查,胸片：1.兩肺紋理增多；2.心影增大，主動脈弓鈣化。 心電圖：竇性心動過緩。 心臟超聲：1.左心室肥大；2.左心房擴大；3.肺動脈壓力正常高值； 雙腎及腎動脈B超：未見明顯異常。 腎臟ECT：左腎GFR 35.8ml/min, 右腎GFR 43.2ml/min,總GFR 79ml/min,雙側(cè)腎功能輕度降低。,6,病史特點,老年男性，有糖尿病家族史，發(fā)現(xiàn)糖尿病病史6年，合并大量蛋白尿及低蛋白血癥 無皮疹、關節(jié)痛及咯血等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血自身抗體及ANCA陰性，腫瘤標志物及輕鏈蛋白均正常 雙側(cè)腎功能輕度降低，GFR 79ml/min 雙腎動脈B超未見明顯異常 合并主動脈弓鈣化、左室肥大，但血壓不高,7,問題,1.患者的診斷糖尿病 + 腎病 = 糖尿病腎病 2.治療,糖尿病腎病如何使用ARB ？,？,8,以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。? 存在大量蛋白尿 (B) - 或以下情況存在微量白蛋白尿： 存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 (B) 1型糖尿病病程超過10年 (A) 以下情況慢性腎病應考慮為非糖尿病原因所致: (B)- 無糖尿病視網(wǎng)膜病變；- GFR較低或迅速下降；- 蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；- 頑固性高血壓；尿沉渣活動表現(xiàn)；- 其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；- ACEI或ARB開始治療后2~3個月內(nèi)GFR下降超過30%,糖尿病合并腎臟病的診斷思路 2007年NKF-KDOQI指南糖尿病腎病診斷建議,9,本例患者鑒別診斷,高血壓腎損害： 1.支持點：有心影增大、主動脈弓鈣化及左室肥大；2.不支持點：無血壓病史，血壓不高，無夜尿增多，尿蛋白量較多(4.4g/24h)，且以白蛋白為主； 風濕免疫性疾?。夯颊邽槔夏昴行?，但無皮疹、關節(jié)痛及咯血等多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，且血抗核抗體全套及ANCA均陰性，不支持SLE、血管炎； 腎淀粉樣變性：多見于老年，可出現(xiàn)腎病綜合癥、低血壓，一般無視網(wǎng)膜病變。 多發(fā)性骨髓瘤：多見于中老年，大量蛋白尿伴快速進展的腎功能不全及與腎功能不平行的貧血，血清球蛋白異常增多，可見異常單克隆免疫球蛋白，與本例患者不符合。,10,最后診斷,診斷：2型糖尿病 糖尿病腎病 慢性腎臟病2期 診斷依據(jù)： 1.老年男性，有糖尿病家族史，發(fā)現(xiàn)糖尿病病史6年； 2.顏面及雙下肢輕度浮腫，大量蛋白尿(4.4g/24h) 3.眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變國內(nèi)外文獻：糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為67.2%-90%；2007KDOQI指南：糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)锽級證據(jù)； 4.腎臟ECT：雙側(cè)腎功能輕度降低，GFR 79ml/min,11,治療,控制血糖減少尿蛋白、延緩CKD進展： 科素亞50mg qd 3天后，加大科素亞劑量為100mg qd 7天利尿,CKD 治療指南,12,科素亞用藥10天后尿蛋白變化,用100mg科素亞后，無低血壓發(fā)生,13,糖尿病時由高糖引致的腎臟局部RAS過度興奮直接、間接（ROS）造成足突細胞病變導致蛋白尿,從足細胞保護探討ARB治療糖尿病腎病的新機制,14,氯沙坦保護STZ誘導DN小鼠足細胞、減少尿白蛋白,Zhang Y, Deb DK, Kong J,et al. Am J Physiol Renal Physiol,2009,297:F791-F801.,,15,我們課題組的研究,ARB(氯沙坦10mg/kg.d 8周)顯著減輕STZ誘導的早期糖尿病 腎病(DN)大鼠足細胞脫落(A)，降低尿白蛋白(B) (n = 6/組),16,ARB應用于糖尿病腎病的循征醫(yī)學證據(jù),,,17,糖尿病腎病微量白蛋白尿或大量蛋白尿患者均推薦使用ACEI/ARB (A) 1型糖尿病腎病合并高血壓、任何程度的蛋白尿患者，ACEI可延緩腎病進展(A) 2型糖尿病腎病合并高血壓、微量白蛋白尿患者，ACEI和ARB均可延緩其進展至大量蛋白尿(A) 2型糖尿病腎病合并高血壓、大量白蛋白尿、腎功能不全（血肌酐大于1.5mg/dl）患者，ARB均可延緩腎病進展(A),2010年 ADA (美國糖尿病協(xié)會) 治療指南 糖尿病腎病使用ARB的建議,Diabetes Care 2010, 33 Suppl: S11-61,18,100 mg QD,氯沙坦* n=75171%,,*Patients who took the dose more than 50% of the time.,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.,RENAAL氯沙坦治療劑量,氯沙坦每日治療劑量從 50mg-100 mg,19,與常規(guī)劑量比較倍增劑量科素亞? 100mg更顯著降低蛋白尿,Fan Fan Hou et al. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.,尿蛋白排泄量變化的中位數(shù),20,倍增劑量組科素亞? 100mg降低主要終點事件風險顯著優(yōu)于常規(guī)劑量組,與常規(guī)劑量比較，倍增劑量科素亞100mg組降低主要終點事件風險率為53%（95%CI：5.5 ~ 74.1），p=0.022;,Fan Fan Hou et al.J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.,第1組：貝那普利常規(guī)劑量組 第2組：貝那普利倍增劑量組 第3組：氯沙坦常規(guī)劑量組 第4組：氯沙坦倍增劑量組,21,,↓ 收縮壓 ↓ 舒張壓,↓ LVH↓蛋白尿,,同等降壓效果,氯沙坦更卓著,,總結(jié)：ARB(科素亞)治療糖尿病腎病患者獨具優(yōu)勢,↓腦卒中 ↓心血管事件 ↓終末期腎病,氯沙坦更卓著,降低血壓,降低血壓,超越于降壓以外的益處,減少中間 終點事件,減少硬 終點事件,,,22,糖尿病腎病患者都可以使用ARB嗎？,容量狀態(tài)：高度浮腫、血容量減少時，AKI發(fā)生率大大增加合用藥物：NSAIDS、造影劑、抗生素等腎血管病病變：腎動脈狹窄（發(fā)生率為20%，其中雙腎動脈狹窄為1.9% ）小管間質(zhì)損害：合并IV型腎小管酸中毒、高鉀血癥腎功能情況：老年患者，肌酐165umol/L，血鉀7.2mmol/L,23,小結(jié),1.應充分重視糖尿病合并非糖尿病腎病(腎血管及間質(zhì)疾病、IgA腎病、膜性腎病等），以助于找到針對性的延緩CKD進展的方法； 2.ARB治療糖尿病腎病具有堅實的循征醫(yī)學證據(jù)（2010年ADA指南）和分子生物學理論基礎（足細胞保護作用等）； 3.但并非所有糖尿病腎病患者均可使用ARB，需根據(jù)情況而定：如容量狀態(tài)、腎血管及間質(zhì)病變、腎功能等。,24,Thanks！,