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支氣管擴(kuò)張的護(hù)理查房 1 一 病史匯報(bào) 2 病史匯報(bào) XXX 女性 75歲 住院號(hào) XXX 患者系 反復(fù)咳黃膿痰10余年 氣喘5年 加重2天 于2013 05 16日入我院急診科 急診靜滴多索茶堿0 3g 加強(qiáng)龍80mg抗炎平喘治療后考慮病情危重平車(chē)送入我科繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療 3 病史匯報(bào) 患者慢性咳嗽病史10年 近5年活動(dòng)耐力明下降 生活不能自理 每年發(fā)病超過(guò)3個(gè)月 近半年臥床不起 2013年4月曾住安醫(yī)治療 近半年進(jìn)食極差 消瘦明顯 現(xiàn)體重不足27kg 十余年前曾因腸梗阻行手術(shù)治療 術(shù)后出現(xiàn)切口疝 未予處理 4 病史匯報(bào) 患者入科時(shí)深昏迷 GCS3分 氣管插管接呼吸氣囊 血氧飽和度測(cè)不出 血壓測(cè)不出 瞳孔約3mm 對(duì)光反射消失 HR為0 立即予持續(xù)胸外心臟按壓 腎上腺素1mg靜推后 20 00患者恢復(fù)自主心律 5 病史匯報(bào) 患者5 17置右鎖骨下深靜脈 去甲腎上腺素根據(jù)血壓調(diào)節(jié) 冰帽腦保護(hù)中 胃腸減壓中 神志中昏迷GCS6分 5 17血清白蛋白25 3g L 5 20醫(yī)囑予白蛋白靜滴 5 20痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌 5 27換成哌拉西林他唑巴坦抗炎 6 5 29神志淺昏迷 GCS8分 患者三天未解大便 醫(yī)囑予乳果糖15mlpoBid至6 17停6 2患者四肢抽搐眼球上翻 遵醫(yī)囑予苯巴比妥肌肉注射 6 1619 00體溫38 7度 遵醫(yī)囑予物理降溫 7 6 17更換深靜脈導(dǎo)管 回抽胃液為褐色胃內(nèi)容物 遵醫(yī)囑予胃腸減壓 靜滴蘭索拉唑 6 24停醫(yī)囑 患者今日抽搐 遵醫(yī)囑予苯巴比妥肌注 6 18日尿培養(yǎng)結(jié)果熱帶假絲酵母菌 醫(yī)囑予氟康唑抗真菌治療 遵醫(yī)囑予膀胱沖洗 加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理 8 現(xiàn)階段患者神志淺昏迷 雙側(cè)瞳孔約3mm對(duì)光反射靈敏 口插管接呼吸機(jī)應(yīng)用中 胃管接鼻飼能全力500mlQD 補(bǔ)液經(jīng)右股深靜脈滴入 血壓去甲腎上腺素維持 保留導(dǎo)尿暢 色黃 患者惡液質(zhì) 下腹正中可見(jiàn)一約20cm 20cm包塊 四肢肌肉萎縮明顯 治療上予抗感染 營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞 解痙 祛痰及營(yíng)養(yǎng)支持治療 9 病史匯報(bào) 入院診斷 支氣管擴(kuò)張合并感染慢性肺源性心臟病呼吸衰竭惡病質(zhì)切口疝 10 化驗(yàn)檢查 11 12 血常規(guī)5 16白細(xì)胞23 64109 L中性粒細(xì)胞91 5 13 二 相關(guān)知識(shí)介紹 14 相關(guān)知識(shí)介紹 15 16 支氣管擴(kuò)張的定義 指直徑大于2mm的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的慢性異常擴(kuò)張 17 支氣管擴(kuò)張bronchiectasis 18 CT正常 支氣管擴(kuò)張 19 病理 支氣管管壁破壞柱狀擴(kuò)張 囊狀擴(kuò)張 不規(guī)則擴(kuò)張 20 病因與發(fā)病機(jī)制 1 支氣管 肺組織感染和支氣管阻塞嬰幼兒時(shí)期肺部疾病麻疹 百日咳 肺炎成人 慢支 哮喘 肺結(jié)核 肺癌等 2 先天發(fā)育缺損和遺傳性疾病如肺囊性纖維化存在抑制纖毛活動(dòng)的物質(zhì) 支氣管粘液腺分泌增多 阻塞氣管 感染先天性抗 1胰蛋白酶缺乏 3 全身性疾病 可能與機(jī)體免疫功能失調(diào)等因素有關(guān) 21 發(fā)病機(jī)制 反復(fù)感染 破壞支氣管壁平滑肌和彈性纖維 削弱管壁的支撐作用支氣管阻塞 肺不張 胸腔內(nèi)負(fù)壓直接牽拉 支氣管擴(kuò)張變形 22 臨床表現(xiàn) 1 慢性經(jīng)過(guò)小兒或青年發(fā)病2 反復(fù)發(fā)作下呼吸道感染初始癥狀不明顯3 典型癥狀慢性咳嗽大量膿痰和 或 反復(fù)咯血4 全身毒血癥狀發(fā)熱 盜汗 食欲下降 消瘦 貧血等 兒童可影響發(fā)育 23 咳嗽 與體位改變有關(guān) 擴(kuò)張部位分泌物積儲(chǔ) 體位改變時(shí)分泌物刺激支氣管粘膜引起咳嗽 咳痰 估計(jì)痰量 150ml D 重度痰液特點(diǎn) 分層 泡沫 下懸膿性成分 上層混濁粘液 中層壞死組織沉淀物 下層 24 體征 1 早期無(wú)癥狀炎癥體征固定持久的局限性粗濕啰音 2 后期肺氣腫 發(fā)紺 杵狀指營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 25 五診斷 童年病史百日咳麻疹反復(fù)支氣管肺炎臨床癥狀反復(fù)咳嗽大量膿痰反復(fù)咯血體癥下胸部固定 持久粗濕羅音胸部X線胸部CT支氣管造影 26 七治療 保持呼吸道引流通暢控制感染急性感染期的主要措施外科手術(shù)治療咯血的處理 27 保持呼吸道引流通暢1 祛痰劑2 支氣管舒張藥3 體位引流4 纖維支氣管鏡吸痰 28 29 預(yù)防 防治急慢性呼吸道感染增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和防病能力治療副鼻竇炎和扁桃體炎注意防止異物 有害氣體誤吸 30 三 護(hù)理查體 31 查體重點(diǎn) 肺部的視觸扣聽(tīng) 32 護(hù)理診斷 1 清理呼吸道無(wú)效2 體溫過(guò)高3 感染4 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量5 便秘6 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7 有深靜脈血栓的危險(xiǎn)8 潛在并發(fā)癥 咯血 33 5 16P1 清理呼吸道無(wú)效 與痰多粘稠 咳痰無(wú)力有關(guān) I 1 給予定時(shí)翻身拍背 加強(qiáng)氣道濕化 溫化 促進(jìn)痰液的排除 2 妥善固定口插管 保持呼吸道通暢 3 吸痰Prn 保持呼吸道通暢 患者體位改變時(shí)痰液多 翻身后要及時(shí)吸痰 4 遵醫(yī)囑使用祛痰藥物 O 6 25患者痰液及時(shí)吸出 沒(méi)有發(fā)生痰液堵塞窒息 34 6 16P2 體溫過(guò)高 與感染有關(guān) I 1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化 Q4H測(cè)體溫 2 發(fā)熱時(shí)遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫 并做好體溫變化監(jiān)測(cè) 3 出汗后及時(shí)更換衣物被服 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 加強(qiáng)補(bǔ)液 防止虛脫 O 6 20患者未出現(xiàn)體溫過(guò)高 35 5 16P3 感染 與患者痰多淤積及各種侵入性導(dǎo)管置入有關(guān) I 1 監(jiān)測(cè)體溫 血象等感染指標(biāo) 及時(shí)通知醫(yī)生 2 加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理 加強(qiáng)口腔 會(huì)陰護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則 3 接觸患者前后及時(shí)洗手 4 遵醫(yī)囑給予抗炎藥物的應(yīng)用 O 患者未復(fù)查血常規(guī) 無(wú)法評(píng)價(jià) 36 5 16P4 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與慢性感染疾病消耗有關(guān) I 1 禁食時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用 2 遵醫(yī)囑予白蛋白應(yīng)用 靜滴白蛋白速度應(yīng)慢 防止機(jī)體脫水 3 遵醫(yī)囑予能全力鼻飼 O 5 31白蛋白29 2g L 患者營(yíng)養(yǎng)狀況仍未改善 仍需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 37 5 29P5 便秘 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I 1 遵醫(yī)囑予乳果糖口服2 予環(huán)形按摩腹部3 給予開(kāi)塞露應(yīng)用O 5 31患者大便正常 38 5 16P6 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I 1 使用氣墊床2 q2h翻身 翻身時(shí)避免牽拉拖拽 3 患者易出汗 易發(fā)生汗皰疹 適當(dāng)減少蓋被 通風(fēng)散熱 保持皮膚清潔干燥 及時(shí)溫水擦洗 避免刺激性物品接觸 4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)O 6 25患者未發(fā)生壓瘡 39 5 16P7有深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I 1 給予被動(dòng)肢體按摩 2 密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng) 末梢循環(huán)及皮膚溫度 3 必要時(shí)給予抗血栓藥物應(yīng)用 O 6 24患者未發(fā)生深靜脈血栓 40 5 16P7潛在并發(fā)癥 咯血 I 1 一般護(hù)理小量咯血 靜臥休息 大量咯血 絕對(duì)臥床 患側(cè)臥位 盡量避免搬動(dòng)病人大咯血者禁食 2 病情觀察密切觀察病人有無(wú)呼吸急促 面色蒼白 口唇發(fā)紺 大汗淋漓等窒息先兆 定期監(jiān)測(cè)體溫 心率 呼吸 血壓 記錄咯血量 痰量及其性質(zhì) 3 保持呼吸道通暢 最主要 O 6 25患者未發(fā)生咯血 41 新進(jìn)展 42 新進(jìn)展 中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管擴(kuò)張癥與中醫(yī) 肺絡(luò)張 相類(lèi)似 據(jù)其臨床特點(diǎn)歸屬中醫(yī)學(xué) 咳嗽 咯血 肺癰 等范疇 此病多反復(fù)發(fā)作 遷延難愈 中醫(yī)學(xué)最大的特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治 不同中醫(yī)學(xué)者通過(guò)對(duì)支氣管擴(kuò)張咯血辨證后 分別給予清肝瀉火 涼肺止血 滋陰降火 清肺止血等治法 亦有較好療效 43 新進(jìn)展 應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗可吸出大量膿性痰液支氣管肺灌洗可直達(dá)病灶部位準(zhǔn)確消除支氣管內(nèi)炎癥分泌物解除阻塞灌洗吸引排出大量炎性分泌物目的性強(qiáng)效率高局部注入抗生素止血藥可直接起到殺菌止血效果減少全身用藥量同時(shí)取痰培養(yǎng)污染少陽(yáng)性率高結(jié)果準(zhǔn)確可進(jìn)行針對(duì)性選藥起到快速止血控制感染改善患者胸悶發(fā)熱等臨床癥狀收到較好的臨床效果達(dá)到治愈目的顯著降低手術(shù)率 44 45 討論 大家對(duì)支氣管擴(kuò)張患者痰液的有效清除有何見(jiàn)解 46 47