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支氣管擴(kuò)張及護(hù)理 呼吸內(nèi)科 1 概述 支氣管擴(kuò)張是指一支或多支近端支氣管和中等大小支氣管管壁組織破壞造成不可逆性擴(kuò)張 它是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的化膿性炎癥 主要致病因素為支氣管的感染阻塞和牽拉 部分有先天遺傳因素 患者多有童年麻疹百日咳或支氣管肺炎等病史 隨著人民生活的改善 麻疹百日咳疫苗的預(yù)防接種 以及抗生素的應(yīng)用等 本病已明顯減少 2 病因 1 支氣管感染和阻塞 支氣管 肺臟的反復(fù)感染 支氣管阻塞 導(dǎo)致支氣管管壁損壞 變形和擴(kuò)張 左下葉及右中葉多見(jiàn) 因左下葉支氣管細(xì)長(zhǎng) 受心血管的壓迫 易致引流不暢和繼發(fā)感染之故 右中葉周圍有淋巴結(jié)頒 也易引流不暢 引起支氣管擴(kuò)張 2 肺纖維收縮和胸膜粘連 使已受病變侵襲受損的支氣管管壁被牽拉而發(fā)生擴(kuò)張 如肺結(jié)核 肺膿腫 胸膜纖維化等 3 先天性支氣管發(fā)育不全較 少見(jiàn) 多呈囊性 常與鼻竇炎 右位心同時(shí)存在 3 臨床表現(xiàn) 1 慢性咳嗽和咳大量膿痰 約50 90 的患者具有典型的咳嗽 咳膿性痰 早期較輕可完全無(wú)癥狀 隨著病情進(jìn)一步發(fā)展和合并感染 則咳嗽加重 痰量增多 每日可達(dá)100 400ml 痰液放置數(shù)小時(shí)后?？煞秩龑?上層為泡沫狀痰液 中層為混濁粘液 底層為膿性壞死組織 如伴有厭氧菌感染時(shí) 可具有惡臭味 患者常在變換體位時(shí) 如早晨起床或晚上睡下時(shí) 咳嗽加重 痰液較多 這是因?yàn)橹夤軘U(kuò)張感染以后 其粘膜遇到破壞 纖毛消失而失去了對(duì)分泌物的清除作用 引起分泌物的積聚 當(dāng)改變體位時(shí) 分泌物接觸到正常粘膜 引起咳嗽反向 使大量膿性痰液咳出 4 臨床表現(xiàn) 2 反復(fù)咯血 反復(fù)咯血為本病的特點(diǎn) 約占50 75 咯血量多少不等 可為痰中帶血絲到大咯血 常因?yàn)閴毫^高的小支氣管動(dòng)脈破裂所致 血液可急驟噴出 出血量可達(dá)數(shù)百甚至上千毫升 出血后血管壓力降低而收縮 出血可自動(dòng)停止 咯血量與病變范圍和程度不一定成正比 有的患者以咯血為主要癥狀 咳嗽咯痰不明顯 患者一般情況較好 這一類型稱 干性支氣管擴(kuò)張 5 臨床表現(xiàn) 3 發(fā)熱 患者反復(fù)感染可引起全身中毒癥狀 早期可不發(fā)熱 當(dāng)分泌物引流不暢炎癥蔓延 引起肺炎 肺膿腫 胸膜炎或膿胸時(shí) 病人可高燒 6 臨床表現(xiàn) 4 其他癥狀 隨著病情加重 患者有食欲減退 消瘦等 兒童可致生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)不良 5 體征 早期支氣管病變輕 范圍小 可無(wú)明顯體征 病變明顯時(shí) 在病變部位可聞及持續(xù)性濕羅音 排痰后羅音可暫時(shí)消失 久病患者約1 3的人可出現(xiàn)杵狀指 趾 7 治療 支氣管擴(kuò)張的治療原則是消除病原 促進(jìn)痰液排出 控制感染等內(nèi)科保守治療 必要時(shí)行外科手術(shù) 8 護(hù)理 1 一般護(hù)理 支氣管擴(kuò)張感染嚴(yán)重 伴有高熱及咯血等全身反應(yīng)的患者應(yīng)臥床休息 保持病室環(huán)境的清潔 安靜 空氣新鮮 保持床單位的整潔 高熱時(shí)按高熱病人護(hù)理 出汗較多的患者 應(yīng)注意補(bǔ)充液體 防止脫水 及時(shí)清理口內(nèi)分泌物 作好口腔護(hù)理 保持口腔清潔 防止口腔炎發(fā)生 鼓勵(lì)患者盡可能多進(jìn)食 食譜的選擇應(yīng)滿足患者的生理和能量所需 應(yīng)給予高蛋白 高熱量 多維生素 易消化的飲食 補(bǔ)充機(jī)體消耗 提高機(jī)體抗病的能力 9 二 保持呼吸道通暢 1深呼吸和有效咳嗽2胸部扣擊 3體位引流 首先應(yīng)給予祛痰劑 使痰液變稀薄容易咳出 以減輕支氣管感染和全身毒性反應(yīng) 指導(dǎo)病人根據(jù)病變的部位使患側(cè)向上 開(kāi)口向下 作深呼吸 咳嗽 并輔助拍背 使分泌物在氣管內(nèi)振蕩 借助重力作用排出體外 必要時(shí)還可以進(jìn)行霧化吸入 效果更好 患者作體位引流應(yīng)在空腹時(shí) 每日可作2 4次 每次15 20分鐘 作引流時(shí)要觀察患者的呼吸 脈搏等變化 如有呼吸困難 心慌 出冷汗等癥狀時(shí)應(yīng)停止引流 給予半臥位或平臥位吸氧 引流完畢應(yīng)協(xié)助患者清潔口腔分泌物 4吸入療法病人咳嗽 痰多且粘稠時(shí)可用抗生素及糜蛋白酶進(jìn)超聲霧化吸入治療 以達(dá)到化痰 濕化呼吸道 稀釋痰液的目的 10 咯血的護(hù)理 1休息大咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息 不宜搬動(dòng) 以免因活動(dòng)而加重咯血 取患側(cè)臥位 有利于止血且可避免血液流入或堵塞健側(cè)氣管 有利于健側(cè)肺的通氣 防止吸入性肺炎或肺不張的發(fā)生 也可取半臥位 減少下肢與腹腔血液回流 降低肺循環(huán)壓力 有利于肺血管收縮 2飲食護(hù)理 大咯血時(shí)應(yīng)禁食 水 以防嗆咳而發(fā)生窒息的危險(xiǎn) 病情穩(wěn)定后 可給予營(yíng)養(yǎng)豐富 易消化 高熱量 高維生素 溫涼半流質(zhì)飲食 如 雞蛋糕 餛飩 蔬菜粥等 患者長(zhǎng)期臥床易引起大便干燥 可誘發(fā)咯血 應(yīng)食用含纖維素高的蔬菜如 韭菜 芹菜和蜂蜜水 香蕉等 保持大便通暢 禁止食用刺激性食物 以免誘發(fā)咳嗽致血管擴(kuò)張 造成咯血 如 辛辣 濃茶 咖啡和過(guò)熱的食物 11 咯血的護(hù)理 3口腔護(hù)理晨起 睡前 進(jìn)食后漱口或刷牙等 減少細(xì)菌下延至呼吸道引起感染4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳對(duì)無(wú)呼吸功能不全 全身衰竭的病人 特別是精神緊張 躁動(dòng)不安著 要給鎮(zhèn)靜藥安定等 但避免過(guò)度用鎮(zhèn)咳藥 以防抑制咳嗽反射 對(duì)咳嗽劇烈者給小量鎮(zhèn)咳藥 以免劇烈咳嗽加重出血 12 使用止血藥的療效觀察及護(hù)理 1 降低肺循環(huán)壓力 1 垂體后葉素通過(guò)血管收縮 靜脈回流減少 降低肺循環(huán)壓力而止血 直接收縮小動(dòng)脈 有利于肺血管破裂處形成血凝塊 療效迅速 有效率90 故仍為目前的首選藥物 主要副作用為 面色蒼白 出汗 心悸 胸悶 腹痛 血壓升高 便意感 過(guò)敏等 對(duì)高血壓 老年動(dòng)脈硬化 冠心病 肺心病 心力衰竭 孕婦慎用 13 2 酚妥拉明通過(guò)擴(kuò)張血管 降低肺循環(huán)壓力而止血 血壓過(guò)低或休克者禁用 對(duì)血壓不低者 連用5天 偶可誘發(fā)心絞痛 或心肌梗塞 用時(shí)注意觀察血壓 必要時(shí)描記心電圖 3 硝酸甘油 14 2傳統(tǒng)止血藥 1 止血敏 2 止血芳酸 3 氨甲環(huán)酸 4 安絡(luò)血 5 立止血 巴曲亭 立止血 含有兩種有效成分 均選擇性的在出血部位起作用 一種是類凝血酶 使纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 并能促進(jìn)出血部位的血小板聚集 形成白色血栓 另一種是類凝血活酶 促進(jìn)凝血酶生成 此藥使用方便 可以肌肉注射 靜脈注射 霧化吸收 可用于垂體后葉素禁忌患者或與其他止血藥物合用 但應(yīng)注意 有發(fā)生過(guò)敏性休克的可能 3中藥云南白藥 15 5做好心理護(hù)理 穩(wěn)定病人情緒大咯血由于起病突然 病人心情一般都十分緊張 煩躁 尤其咯血未得到有效控制時(shí)是憂心忡忡 作為護(hù)理人員應(yīng)予充分理解 視病人為親人 一方面積極搶救 另一方面表情鎮(zhèn)靜 即表現(xiàn)為內(nèi)緊外松 減少病人的恐懼心理 采取安慰 支持 勸解 疏導(dǎo)的方法 根據(jù)病人的年齡 性別 文化程度 社會(huì)地位等 幫助他們消除緊張 焦慮 悲觀的心情 盡可能為他們創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳條件 病室保持安靜 減少會(huì)客 病室內(nèi)禁止吸煙 保持室內(nèi)空氣新鮮 及時(shí)更換被血污染的被服 及時(shí)倒掉咯出的血液 減少對(duì)病人的不良刺激 16 大咯血的搶救護(hù)理 大量咯血時(shí)要安慰病人 保持鎮(zhèn)靜 配合醫(yī)護(hù)人員積極治療 防止窒息 首先要準(zhǔn)備好搶救物品和藥品 如吸引器 粗吸痰管 氧氣 氣管切開(kāi)治療包 止血?jiǎng)┑鹊?采取患側(cè)臥位頭 頭偏向一側(cè) 盡量把血咯出 保持氣道通暢 必要時(shí)可用吸痰管吸引 迅速建立靜脈通路 給予垂體后葉素靜脈滴入 可使全身小動(dòng)脈收縮 回心血流減少 肺循環(huán)減少 制止肺的出血 靜脈輸入垂體后葉素應(yīng)調(diào)好輸入速度 觀察血壓的變化 速度過(guò)快易發(fā)生惡心 嘔吐 血壓升高 心率增快等 因此高血壓 冠心病患者禁用 如果大咯血驟然停止 病人面色發(fā)青 神志呆板 應(yīng)考慮有窒息的可能 必須立即將患者置于頭低腳高位 拍背 用粗吸引管吸出氣管內(nèi)血塊 必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)吸引 解除梗阻 同時(shí)給予輸血 補(bǔ)液等抗休克治療 17 密切觀察病情注意神志 尿量變化 測(cè)T P R BP 還應(yīng)觀察皮膚的溫度 色澤 濕度及周圍靜脈及甲床的情況 準(zhǔn)確記錄液體出入量 注意觀察微循環(huán)的改變患者出現(xiàn)面色蒼白 皮膚濕冷 出冷汗 脈壓進(jìn)一步縮小 是休克加重的征象 做好一切搶救的準(zhǔn)備工作 18 窒息的觀察與護(hù)理 窒息是大咯血患者死亡的直接原因 因此其先兆癥狀的觀察和及時(shí)有效的搶救是挽救患者的重要措施 大咯血時(shí)要密切觀察病情變化 注意有無(wú)窒息先兆 窒息早期征象有 1 咯血突然中斷 出現(xiàn)胸悶 精神緊張 2 煩躁不安 患者急需坐起呼吸 3 咽部作響 突然呼吸急促 牙關(guān)緊閉 4 噴射性大咯血過(guò)程突然中斷 呼吸困難 或從口鼻腔中噴射出少量血液后患者張口瞪目 5 呼吸驟停 面色青紫 兩手亂抓 神志不清 大小便失禁 19 護(hù)士若遇見(jiàn)上述先兆時(shí) 應(yīng)立即通知醫(yī)生 將患者變成頭低腳高的體位 輕拍背部以利血塊排出 可用手指卷上紗布清除口 鼻腔內(nèi)血塊 或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸 以清除呼吸道內(nèi)積血 并給予高流量吸氧或呼吸興奮劑 以解除呼吸道梗阻 如牙關(guān)緊閉 應(yīng)撬開(kāi)牙關(guān) 挖出口腔里的血塊 輕拍背部以利血塊排出 在搶救過(guò)程中要沉著冷靜 20 選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞的護(hù)理 對(duì)于反復(fù)咯血不止 經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的患者 還應(yīng)采取出血部位血管栓塞的辦法 可以挽救大咯血不止的危重患者 其方法是在X光下 經(jīng)股動(dòng)脈處插入導(dǎo)管 經(jīng)腹主動(dòng)脈 主動(dòng)脈至支氣管動(dòng)脈 注入造影劑 確定出血部位 然后將剪碎的明膠海綿順導(dǎo)管填到出血部位的上方 即可止血 這一方法的效果很好 術(shù)后患者需臥床休息 給予抗感染治療 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 繼續(xù)觀察有無(wú)咯血情況 21 穿刺部位出血或血腫雖然股動(dòng)脈穿刺技術(shù)較為安全 但畢竟是一種創(chuàng)傷性方法 可對(duì)局部血管特別是動(dòng)脈造成損傷 預(yù)防及護(hù)理 術(shù)前向患者宣教 訓(xùn)練床上排尿 術(shù)后用手指壓迫穿刺點(diǎn)上方1cm處止血20min 加壓包扎 并以1 0kg沙袋壓迫止血6h 術(shù)后必須臥床24h 術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)8小時(shí) 向患者解釋術(shù)側(cè)下肢伸直的重要性 2 2動(dòng)脈栓塞操作時(shí)可能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞 激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 引起動(dòng)脈血栓形成栓塞 穿刺口包扎過(guò)緊 血液淤滯 促進(jìn)動(dòng)脈血栓形成 預(yù)防及護(hù)理 術(shù)中動(dòng)作要輕柔 避免損傷內(nèi)皮 術(shù)后1h 每隔0 5h拿起沙袋5min 密切觀察下肢血運(yùn) 每15 30min雙手同時(shí)觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈 觀察搏動(dòng)情況 觀察下肢皮膚的顏色 溫度 感覺(jué) 經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)下肢麻木 疼痛 22 健康教育 1 注意保暖 預(yù)防上呼吸道感染 保持呼吸道通暢 平時(shí)有痰盡量將痰液咳出 以減少感染 若發(fā)現(xiàn)咳嗽加劇 痰量明顯增多 提示合并有感染加重 亦有痰量雖不多 但出現(xiàn)全身中毒癥狀 如發(fā)熱 乏力 精神不振等 提示感染加重 引流不暢 應(yīng)及時(shí)就診 2 注意口腔清潔 勤漱口 多刷牙 定期更換牙刷 3 鍛煉身體 增強(qiáng)抗病能力 患病期間 最好不要到公共場(chǎng)合 因?yàn)檫@些地方人多擁擠 空氣不新鮮 容易招致感染或加重刺激引起咳嗽 保持居室內(nèi)空氣新鮮 定時(shí)通風(fēng) 避免煙霧 灰塵及刺激性氣體的刺激 積極防治麻疹 百日咳 支氣管炎及肺結(jié)核等急 慢性呼吸道感染 戒煙 戒酒 因?yàn)橄銦?酒精刺激大 容易出現(xiàn)劇烈咳嗽 導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張咳膿痰及咯血的發(fā)生與加重 23 4自我監(jiān)測(cè)病情觀察體溫變化 觀察痰液的顏色 性狀 氣味和量的變化 必要時(shí)留痰標(biāo)本送檢 觀察病情變化 如有無(wú)感染與咯血 了解窒息的先兆癥狀 如胸悶 氣急 呼吸困難 咯血不暢 喉頭有痰鳴音等 及時(shí)采取措施 了解各種藥物的作用和副作用 5 定期做痰細(xì)菌培養(yǎng) 盡早對(duì)癥用藥 24 謝謝 25