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ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專家共識 匯報人 XXX 日期 2018年4月28日 2018年 指南解讀 共識發(fā)布情況 急性心肌梗死仍然嚴重威脅我國人民健康 在我國廣大城鄉(xiāng)地區(qū) 形勢更為嚴峻 及時救治急性心肌梗死患者 降低死亡率和保護心臟功能刻不容緩 鑒于我國的實際情況 院前溶栓治療在大城市以外的城鄉(xiāng)地區(qū)具有重要意義 中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會及中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會心血管急救分會專門組織有關(guān)專家制訂了本共識 旨在幫助院前醫(yī)療急救人員對急性心肌梗死患者選擇最佳的治療策略 本文為上述指南解讀整理 與同行共勉 目錄 01 前言 急性心肌梗死是指有持續(xù)性胸部不適或其他提示缺血的癥狀 同時有心肌損傷壞死證據(jù) 心肌肌鈣蛋白值升高至少一次超過正常范圍 急性心肌梗死患者心電圖有兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時稱為ST段抬高型心肌梗死 STEMI 沒有ST段抬高則稱為非ST段抬高型心肌梗死 引言 在歐洲和北美 隨著直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 PPCI 現(xiàn)代抗栓治療和二級預(yù)防的推廣 STEMI急性期和遠期死亡率已有下降 但是死亡率依然很高 未經(jīng)選擇的STEMI患者住院死亡率為4 12 年死亡率大約為10 歐洲和北美 未經(jīng)選擇的STEMI患者住院死亡率 平均年死亡率大約 我國形勢 中國城鄉(xiāng)居民急性心肌梗死發(fā)生率一直呈上升趨勢 STEMI年死亡率應(yīng)當(dāng)更高 4 12 10 2002年至2015年城鄉(xiāng)地區(qū)急性心肌梗死死亡率變化趨勢 目前面臨的重要問題是STEMI患者接受及時再灌注治療率低 院前溶栓治療是及時再灌注治療的一個重要組成部分 然而 目前國內(nèi)存在院前急救人員缺乏相關(guān)培訓(xùn) 對急性STEMI患者的早期診斷 風(fēng)險分層和溶栓治療方案缺乏認識 亟待制訂一個科學(xué)的專家共識對院前急救人員進行指導(dǎo) 本指南旨在幫助院前醫(yī)療急救人員對急性心肌梗死患者選擇最佳的治療策略 02 開展院前溶栓治療的基本條件 開展院前溶栓治療的基本條件 由于STEMI患者本身的病情不穩(wěn)定 溶栓治療過程中可能發(fā)生嚴重的再灌注損傷及再灌注性心律失常 處理不當(dāng)可能會危及患者生命 因此 開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件 救護車基本條件 人員條件 院前溶栓工作文件 基本條件 遠程支持條件 救護車需配備基本條件 監(jiān)護儀 心電 血壓 SaO2等 心電圖記錄設(shè)備 車載供氧 除顫儀 各類搶救藥品及溶栓藥物 人員條件 救護車上應(yīng)配備經(jīng)過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的1名醫(yī)師和1名護士 其中至少一人熟練掌握高級心肺復(fù)蘇技術(shù) 院前溶栓工作文件 溶栓篩查表院前溶栓知情同意書溶栓操作規(guī)程 遠程支持條件 區(qū)域協(xié)同共享信息平臺 由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠程支持團隊以及一鍵啟動電話 以確保溶栓治療前的確診 發(fā)生緊急情況時的遠程指導(dǎo)救治以及轉(zhuǎn)運目的地的指引與聯(lián)絡(luò)等 03 院前溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證 急性胸痛持續(xù)30分鐘以上 但未超過12小時 心電圖相鄰2個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián) 0 1mV 胸導(dǎo)聯(lián) 0 2mV或新出現(xiàn)的完全性左 或右 束支傳導(dǎo)阻滯 年齡 75周歲 不能在120分鐘內(nèi)完成直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 PPCI 開展院前溶栓治療的適應(yīng)證應(yīng)具備以下全部4個條件 決定溶栓治療前應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險 效益比 發(fā)病至就診時間 就診時臨床及血流動力學(xué)特征 合并癥 出血風(fēng)險 禁忌證及預(yù)期PCI延誤時間等綜合因素后決定 溶栓治療最常發(fā)生的不良反應(yīng)是出血 因此溶栓前必須排除出血高?；颊?鑒于院前溶栓治療是在救護車上相對簡陋的醫(yī)療環(huán)境下進行的 對于嚴重出血的處理條件和能力有限 更應(yīng)嚴格掌握禁忌證 院前溶栓治療的相關(guān)文件 院前溶栓治療篩查表可以方便院前急救人員快速篩查適宜溶栓治療的患者 所有溶栓治療前的患者必須由院前急救醫(yī)師進行逐項詢問 該篩查表包括兩部分 第一部分是適應(yīng)證的篩查 要求滿足全部條件 即全部問題的回答均為 是 才能考慮溶栓治療 若任何一項回答為 否 即可終止篩查 不能進行溶栓治療 第二部分是禁忌證篩查 要求全部問題的回答均為 否 才能安全地進行溶栓治療 若任一問題回答為 是 則可終止篩查 不能進行溶栓治療 溶栓知情同意書 溶栓治療前應(yīng)進行知情同意 因為溶栓治療除了可能發(fā)生出血 再灌注性心律失常等不良反應(yīng) 嚴重者可能有致死 致殘的風(fēng)險之外 還有可能溶栓失敗 因此 按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī) 溶栓之前應(yīng)進行知情同意并簽署知情同意書 醫(yī)患雙方要在知情同意書上簽署姓名并簽署時間 并要精確到分鐘 首份心電圖確診后先進行溶栓篩查 通過篩查后醫(yī)師首先在知情同意書上簽名并簽署時間 然后與家屬或患者談話 家屬或患者同意后簽名并簽署時間 05 溶栓治療方案和抗凝 抗血小板治療 溶栓治療方案和抗凝 抗血小板治療 目前在臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑兩大類 前者包括尿激酶和鏈激酶 因為非特異性纖溶酶原激活劑溶栓藥物的溶栓再通率低 使用不方便 尤其不適合院前溶栓治療 本共識不建議應(yīng)用 而特異性纖溶酶原激活劑適合院前溶栓治療使用 常用溶栓治療藥物 重組人尿激酶原 Pro UK 阿替普酶 rtPA 瑞替普酶 rPA 替奈普酶 rhTNK tPA 重組人尿激酶原 Pro UK 用法劑用量 5mg 支 一次用50mg 先將20mg 4支 用10ml生理鹽水溶解后 3分鐘靜脈注射完畢 其余30mg 6支 溶于90ml生理鹽水 于30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢 特點 再通率高 腦出血發(fā)生率低 阿替普酶 rtPA 用法劑用量 50mg 支 用生理鹽水稀釋后靜脈注射15mg負荷劑量 后續(xù)30分鐘內(nèi)以0 75mg kg靜脈滴注 最多50mg 隨后60分鐘內(nèi)以0 5mg kg靜脈滴注 最多35mg 特點 再通率高 腦出血發(fā)生率低 瑞替普酶 rPA 用法劑用量 2次靜脈注射 每次10個單位負荷劑量 間隔30分鐘 特點 兩次靜脈注射 使用較方便 替奈普酶 rhTNK tPA 用法劑用量 16mg 支 用注射用水3ml稀釋后5 10秒內(nèi)靜脈注射 特點 再通率高 一次靜脈注射 使用方便 溶栓治療期間及之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療 以抑制新的血栓形成 防止再閉塞 目前 建議應(yīng)用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素 依諾肝素 磺達肝癸鈉及比伐盧定 本共識不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達肝癸鈉和比伐盧定進行抗凝治療 應(yīng)選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物 應(yīng)用于急性心肌梗死抗凝的藥物 普通肝素 依諾肝素 比伐盧定 磺達肝癸鈉 普通肝素 用法劑用量 60U kg負荷量靜脈注射 最多4000U 繼以12U kg靜脈滴注24 48小時 最多1000U h 目標aPTT為50 70秒或正常對照值的1 5 2 0倍 需要在第3 6 12 24小時監(jiān)測 特點 價格低廉 普遍可及 但需要監(jiān)測aPTT注 aPTT 活化部分凝血活酶時間 依諾肝素 用法劑用量 75歲患者 30mg負荷劑量靜脈注射 15分鐘后每12小時皮下注射1mg kg 直至血運重建或至出院前 最多8天 前兩次皮下注射每次劑量不應(yīng)超過100mg 75歲患者 不進行靜脈注射 首次皮下注射劑量為0 75mg kg 前兩次皮下注射每次劑量最大為75mgeGFR 30ml min 1 73m2 的患者 無需考慮年齡 均每天給藥一次 特點 使用方便 但價格偏高注 eGFR 估算的腎小球濾過率 阿司匹林 用法劑用量 初始劑量150 300mg口服 維持劑量75 100mg d 雙聯(lián)抗血小板方案 阿司匹林 氯吡格雷或替格瑞洛 替格瑞洛 用法劑用量 負荷劑量180mg 維持劑量90mg 次 每日2次 氯吡格雷 用法劑用量 負荷劑量300mg口服 維持劑量75mg d75歲以上患者負荷劑量75mg 維持劑量75mg d 雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI患者的基礎(chǔ)治療 所有STEMI患者若無禁忌證均應(yīng)在診斷明確后盡早開始雙聯(lián)抗血小板治療 對于發(fā)病前沒有長期規(guī)律服用阿司匹林的患者 應(yīng)立即嚼服300mg阿司匹林 對于長期服用阿司匹林的患者 再追加150mg 在阿司匹林基礎(chǔ)上 所有溶栓患者均應(yīng)口服300mg負荷劑量氯吡格雷 維持劑量75mg 每日1次 或180mg替格瑞洛 維持劑量90mg 每日2次 06 溶栓效果評估 需要注意 上述指標需要回顧性判斷 并不能用于早期判斷 典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落 50 的基礎(chǔ)上 加上胸痛癥狀明顯緩解和 或 出現(xiàn)再灌注性心律失常 溶栓效果評估 溶栓治療后60 90分鐘內(nèi) 例如加速性室性自主心律 室性心動過速甚至心室顫動 房室傳導(dǎo)阻滯等 例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12小時內(nèi) 肌酸激酶同工酶峰值提前至14小時內(nèi) 抬高的ST段回落 50 胸痛癥狀緩解或消失 出現(xiàn)再灌注性心律失常 心肌壞死標志物峰值提前 冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標準 失敗的定義為溶栓后90分鐘造影時梗死相關(guān)血管持續(xù)性閉塞 TIMI血流分級0 級 成功的標準為TIMI血流分級 級或 級 其中TIMI血流分級 級為完全性血管再通 溶栓治療后的處理 07 溶栓并非終結(jié)治療 溶栓治療后早期冠狀動脈造影至關(guān)重要 首先 即使在發(fā)病早期使用特異性纖溶酶原激活劑 平均溶栓成功率也僅有80 左右 其中真正達到TIMI血流分級 級的僅占65 左右 仍有約35 的患者不能恢復(fù)有效的心肌血流灌注 此類患者應(yīng)盡快接受補救性PCI以挽救存活的心肌 其次 對于溶栓成功的患者 溶栓后極早期冠狀動脈造影 2小時 并不增加30天死亡或再發(fā)心肌梗死 住院期間嚴重出血的風(fēng) 溶栓治療后的處理 溶栓后常規(guī)早期冠狀動脈造影和必要時實施PCI可以減少再發(fā)心肌梗死和再發(fā)缺血 并且不增加不良事件的風(fēng)險 卒中或嚴重出血 為此 開展院前溶栓治療的救護車應(yīng)在開始溶栓治療后盡快將患者轉(zhuǎn)運至就近能夠?qū)嵤㏄PCI的醫(yī)院 優(yōu)先選擇建立了胸痛中心的PPCI醫(yī)院 如果溶栓治療失敗 或有提示血管再閉塞或再發(fā)心肌梗死的證據(jù)如ST段再次抬高 則應(yīng)立即行冠狀動脈造影和補救性PCI 即使溶栓治療可能成功 在沒有禁忌證時同樣建議常規(guī)在24小時內(nèi)進行冠狀動脈造影 只有當(dāng)溶栓后患者生命體征極不穩(wěn)定 需要進行緊急心肺復(fù)蘇 預(yù)期無法安全轉(zhuǎn)運至PPCI醫(yī)院時 才推薦將患者運至最近的非PCI醫(yī)院實施緊急心肺復(fù)蘇 指南解讀 2018年ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識