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一例急性腦梗塞院前溶栓的個(gè)案護(hù)理 急診科陳紹源 目錄 前言 病例介紹 急救過程 卒中院前識(shí)別及轉(zhuǎn)運(yùn) 溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問題 前言 依據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)2015年城市居民腦血管病死亡率為128 23 10萬 其中腦出血52 09 10萬 腦梗死41 82 10萬 農(nóng)村居民腦血管病死亡率為153 63 10萬 其中腦出血72 26 10萬 腦梗死46 99 10萬 我科情況 病例介紹 一般資料 男性49歲工人主訴 突發(fā)左側(cè)肢體無力半小時(shí)既往史 既往有 高血壓 病史 血壓控制可現(xiàn)病史 患者上班中突發(fā)右側(cè)肢體無力由同事自行送入急診 查體 BP 167 97mmHgP 83次 分R 19次 分SPO2 100 雙眼向左 向右均有水平細(xì)小快相眼震 無中樞性面舌癱 無失語 雙肺聽診可 心臟無雜音 律齊 腹平軟 左上肢肌力2級(jí) 左下肢肌力1級(jí) 右側(cè)肢體肌力5級(jí) 雙側(cè)腱反射對(duì)稱 左側(cè)病理征陽性 NIHSS評(píng)分8分輔助檢查 心電圖無異常 CTA顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗 血管造影顯示左MCA閉塞 隨機(jī)血糖 5 7mmol L診斷 急性腦梗 急救過程 9 08分診護(hù)士接診簡(jiǎn)答評(píng)估后直接送入紅區(qū)搶救室通知醫(yī)生9 10開通綠色通道 醫(yī)生口頭醫(yī)囑囑搶救室護(hù)士建立靜脈通道 抽血 吸氧 監(jiān)護(hù) 床邊心電圖 電測(cè)血糖 通知放射科準(zhǔn)備急診頭顱CTA9 15血送往急診檢驗(yàn)科9 18醫(yī)護(hù)護(hù)送患者到放射科行頭顱CTA檢查9 35患者返回?fù)尵仁?電話請(qǐng)示科主任 指示馬上行靜脈溶栓 值班醫(yī)生和家屬溝通病情并簽署知情同意書 9 45予阿替普酶63mg靜脈溶栓10 00請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生評(píng)估是否行動(dòng)脈取栓10 20左上肢肌力3級(jí) 左下肢肌力2級(jí)10 45靜脈溶栓完畢 左上肢肌力3級(jí) 左下肢肌力2級(jí) 家屬同意神經(jīng)外科介入治療并簽字10 50護(hù)送患者到血管造影室動(dòng)脈取栓治療 阿替普酶63mg后血管部分再通 行支架成型術(shù)后 即刻及術(shù)后6個(gè)月隨訪管腔通暢 半年后隨訪 溶栓 支架術(shù)后 神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷 缺氧的情況下最多存活5 8分鐘一名患者大腦中動(dòng)脈閉塞后 每分鐘就會(huì)有200萬個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡損失時(shí)間就是損傷大腦 時(shí)間就是大腦 笑一笑 動(dòng)一動(dòng) 說一說快速識(shí)別腦卒中美國(guó)心臟學(xué)會(huì) 卒中學(xué)會(huì)制訂的早期識(shí)別腦中風(fēng)的 辛辛那提院前卒中量表 中三個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)試 院前腦卒中的癥狀識(shí)別 動(dòng)作一 讓患者微笑一下 如果患者笑的時(shí)候面部不對(duì)稱 一側(cè)不能笑 提示患者患腦卒中 是面癱的標(biāo)志 動(dòng)作二 讓患者雙手平舉保持10秒鐘 如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落 提示是肢體偏癱 動(dòng)作三 讓患者說一句非常難說的話 這句話對(duì)于很多正常人也不太好說 如果說時(shí)有困難或者是找不著詞 意味著失語 就是有語言障礙 三者任何一個(gè)都意味著是腦卒中 腦卒中的癥狀識(shí)別 九月九 九個(gè)酒迷喝醉酒 九個(gè)酒杯九杯酒 九個(gè)酒迷喝九口 喝罷九口酒 又倒九杯酒 九個(gè)酒迷端起酒 咕咚 咕咚 又九口 九杯酒 酒九口 喝罷九個(gè)酒迷醉了酒 須知一 應(yīng)開放氣道 保持氣道通暢 如果患者昏迷或者通氣不足或者是窒息 建議在急救醫(yī)生的幫助下做插管 須知二 保證整個(gè)呼吸換氣的足夠 氧飽和度要保持在90 以上 通氣保持正常 須知三 進(jìn)醫(yī)院之前最好開放靜脈通道 如果患者腦卒中 最好開放的是肘正中靜脈 回院需要灌注CT 檢查現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)候 如果有條件應(yīng)給患者做一心電圖 量一下血壓 做一個(gè)血糖測(cè)定 維持患者血壓不能太低 保持在90 60mg以上 腦卒中的癥狀識(shí)別 1 記錄腦卒中發(fā)生的時(shí)間 進(jìn)展 是否有CT報(bào)告2 作出立即轉(zhuǎn)運(yùn)的決定 攜帶溶栓藥物及知情同意書3 通知腦卒中單元 急診室的接診小組 轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)該做的 腦卒中的轉(zhuǎn)運(yùn) 在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)中第一個(gè)應(yīng)該做的 是非常明確記錄腦卒中發(fā)病時(shí)間 這對(duì)于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料 因?yàn)槟X卒中的溶栓時(shí)間窗目前只有6個(gè)小時(shí) 所以你記錄的發(fā)病時(shí)間決定后續(xù)是否要啟動(dòng)溶栓治療 在轉(zhuǎn)運(yùn)前征得家屬及患者同意的情況下迅速作出轉(zhuǎn)運(yùn)途中溶栓 轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候 急救車的人員電話通知一下急診科大夫 提示 第一 對(duì)可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運(yùn)不優(yōu)先 同幢樓內(nèi)有兩個(gè)家庭應(yīng)呼叫120 懷疑一個(gè)患者是腦卒中 懷疑另一個(gè)患者是肺炎 你覺得肺炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重 先轉(zhuǎn)肺炎患者 但應(yīng)該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn) 因?yàn)槟X卒中的治療時(shí)間較短 肺炎的治療時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些 第二 如果患者煩躁 不可以使用任何鎮(zhèn)靜劑 因?yàn)殒?zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對(duì)意識(shí)的判定 會(huì)給后續(xù)治療產(chǎn)生很多麻煩 轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的 第三 不能隨便給患者任何降壓藥 即便血壓升高也不隨便使用 很多醫(yī)生測(cè)得血壓是180 100mg給降壓藥是錯(cuò)誤的 在腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥 除非患者有極特殊情況或者平均動(dòng)脈壓超過103mg 否則不要施降壓藥 轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的 第四 不應(yīng)該給患者輸葡萄糖 因?yàn)檠堑纳呤悄X梗塞面積擴(kuò)大的重要因素 在缺氧的時(shí)候糖會(huì)變成乳酸 乳酸會(huì)使缺血的腦水腫進(jìn)一步加重 第五 患者如果有通氣不足 有紫紺 或者血壓過低 沒有進(jìn)行處理 這都是不允許的 轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的 第六 不要給患者大量液體 如果開放靜脈通道 第一瓶液體應(yīng)該是生理鹽水 第一瓶液體的輸液速度應(yīng)該每分鐘1毫升 也就是每分鐘15滴 速度不宜快 因?yàn)榇罅康囊后w會(huì)使腦水腫加重 給早期救治造成一些困難 第七 轉(zhuǎn)運(yùn)患者拒絕家屬陪同 這是轉(zhuǎn)運(yùn)中最容易犯的錯(cuò)誤 家屬的重要信息對(duì)急診大夫如何判斷患者病情非常重要的 一定要讓家屬同時(shí)上救護(hù)車 轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的 栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問題 腦是全身需氧最多的器官 腦組織僅占整個(gè)體重的2 3 但在安靜狀態(tài)下 腦血流卻占全身血流量的15 20 正常腦血流量約為 40 50ml 100g min 其中灰質(zhì)為80ml 100g min 白質(zhì)為20 23ml 100g min 腦與其他組織不同 幾乎沒有能源儲(chǔ)備 供血一旦完全停止 彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在8 12s內(nèi)耗盡 儲(chǔ)存在組織中的少量能量物質(zhì) 如ATP 磷酸肌酸等 將在2min內(nèi)耗完 核 半暗帶 缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝 起病后3h 核 半暗帶 缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝 起病后4 5h 核 半暗帶 缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝 起病后6h Timeisthebrain 急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法 盡快開通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注針對(duì)缺血 缺氧后引起的腦細(xì)胞死亡的各種不同機(jī)制 給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑 恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療 時(shí)間窗內(nèi) 4 5h 靜脈rtpa溶栓動(dòng)脈溶栓包括Merci機(jī)械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術(shù)抗血小板 A類證據(jù) 降纖或者抗凝擴(kuò)容升壓其他 擴(kuò)管 中藥制劑等 在恢復(fù)改善腦灌注治療上 溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義 NINDS ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓的良好效益 溶栓治療已成為A類證據(jù) 被各國(guó)急性腦梗塞治療指南所推薦 溶栓 里程碑的意義 1 溶栓治療的時(shí)間窗2 用藥前準(zhǔn)備給藥方法3 注意事項(xiàng)4 溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理5 溶栓治療的不良反應(yīng) 溶栓治療中關(guān)心的問題 1 溶栓治療的時(shí)間窗 溶栓治療的目的是溶解血栓 使閉塞的血管再通 及時(shí)恢復(fù)供血 挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生壞死 有很多因素可影響溶栓治療時(shí)間窗 動(dòng)物不同種屬存在較大差異 小鼠局部腦梗死的治療時(shí)間窗 2 3h 猴為6h 在人類不同的個(gè)體 病情 梗死類型 側(cè)支循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用的情況 均可影響時(shí)間窗 血管阻塞不全 大腦中動(dòng)脈M2 M3段阻塞及大腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)較好者 溶栓治療時(shí)間窗較長(zhǎng) 1 溶栓治療的時(shí)間窗 目前認(rèn)為急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi) 溶栓絕大多數(shù)有效發(fā)病3 6h 大多數(shù)可能有效發(fā)病6 12h 少數(shù)可能有效目前國(guó)際上仍將tPA的有效治療時(shí)間窗限制在4 5h內(nèi) 對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)栓是否可延長(zhǎng)時(shí)間窗尚缺乏大宗RCT研究 國(guó)內(nèi)UK時(shí)間窗嚴(yán)格限制在6h內(nèi) 同時(shí)必須保證溶栓治療前CT未顯示任何腦出血表現(xiàn) 溶栓前準(zhǔn)備 醫(yī)生 一般處理頭顱CT檢查 初步談話 盡快拿到CT片 不必等報(bào)告 ECG知情同意書確定用藥 溶栓前準(zhǔn)備 護(hù)士 病情評(píng)估 意識(shí) 生命體征 抽血 建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CTA患者 家屬的宣教及心理護(hù)理 選擇血管 避開下肢深靜脈栓塞粗大 直或深靜脈留置針 GCS評(píng)分注意R通暢 2 給藥方法 靜脈給藥rt PA 4 5小時(shí)內(nèi) 劑量 0 9mg Kg 次最高劑量不超過90mg用法 加入生理鹽水中10 劑量在1 2分鐘內(nèi)立即iv 其余90 在60分鐘iv drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管 rt PA溶栓原理 rt PA即重組組織型纖溶酶原活劑 它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖蛋白 其是一種內(nèi)源性酶 能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶 并水解粘著血小板的纖維蛋白原 從而抑制和解聚血小板聚集 溶解血小板血栓 而對(duì)循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無作用 用藥注意事項(xiàng) 用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏 避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量 用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注 加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速 記錄 神志 瞳孔 生命體征 15 30 60分鐘 肢體活動(dòng)改善情況記錄用藥的不良反應(yīng) 牙齦 皮膚粘膜有無出血情況 出血征象 皮膚及粘膜 有無皮下出血牙齦出血 鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng) 胃出血 便血等泌尿系統(tǒng) 血尿顱內(nèi)出血 意識(shí)加深等 頭顱CT檢查 用藥24小時(shí)后復(fù)查 凝血功能監(jiān)測(cè) 溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日 并發(fā)癥 顱內(nèi)出血 腦實(shí)質(zhì)血腫 出血性腦梗死 全身出血再閉塞藥物過敏 皮膚黏膜出血 便血 血尿 牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等 發(fā)熱 寒戰(zhàn) 皮疹 瘙癢及過敏性休克 出血 當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛 嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙 雙側(cè)瞳孔不等大 對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失 原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓 則提示有腦出血的可能 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師 并及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施 再灌注損傷 急性腦梗死早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫 若缺血缺氧迅速改善 腦水腫可減輕或消失 若缺血缺氧時(shí)間超過數(shù)小時(shí) 既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害 而導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)困倦 凝視麻痹 瞳孔不對(duì)稱 周期性呼吸 頭痛和嘔吐 眼球外展麻痹和視乳頭水腫時(shí) 提示顱內(nèi)高壓 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生予降顱壓治療 再閉塞 發(fā)生率為10 20 發(fā)生原因尚不十分清楚 國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明 腦梗塞早期溶栓治療前景光明 但其危險(xiǎn) 療效比還需明確 在我國(guó)溶栓治療腦梗塞才剛剛起步 尚處于研究階段 目前 對(duì)溶栓治療仍持謹(jǐn)慎態(tài)度 過敏反應(yīng) 發(fā)生的幾率很低 表現(xiàn)為突發(fā)面色蒼白 意識(shí)淡漠 血壓下降 立即給予抗過敏 抗休克搶救后癥狀緩解 未對(duì)溶栓效果造成影響 故在溶栓過程中及溶栓后需密切觀察有無過敏反應(yīng)的表現(xiàn) 如皮疹 瘙癢 煩躁 生命體征改變等 溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 防止損傷與出血 避免不必要的觸及病人 盡量減少肌肉 動(dòng)靜脈注射次數(shù) 藥物注射完畢局部按壓5 10分鐘 注意注射部位有無發(fā)紅 疼痛 如有應(yīng)及時(shí)處理 溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床 避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴 如腹痛 腸系膜上靜脈栓塞 四肢局部疼痛 腫脹 周圍靜脈阻塞 做好健康宣教 男55突然昏迷2h 既往 高血壓 糖尿病DSA 基底動(dòng)脈閉塞 溶栓后 恢復(fù)可 建立宣傳欄 提高全民的意識(shí)更流暢的院前 院內(nèi)卒中應(yīng)急流程 謝謝