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病毒性心肌炎 viralmyocarditis 心肌梗塞相關(guān)知識(shí) 1 2 定義 心肌梗死是心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡 為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上 發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡 4 病因與發(fā)病機(jī)制 基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 偶為冠狀動(dòng)脈栓塞 炎癥 先天性畸形 痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所至 造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足 而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立 在此基礎(chǔ)上 一旦供血急劇減少或中斷 使心肌嚴(yán)重持久地急性缺血達(dá)20 30分鐘以上 即可發(fā)生心肌梗死 臨床表現(xiàn) 與梗死的部位 大小 側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)1 先兆 50 81 2 的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力 胸部不適 活動(dòng)時(shí)心悸 氣急 煩躁 心絞痛等前驅(qū)癥狀 以新發(fā)生心絞痛加重最為突出 心絞痛發(fā)作較以往頻繁 性質(zhì)較劇 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 硝酸甘油療效差 誘發(fā)因素不明顯 6 癥狀 1 疼痛 為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀 多發(fā)于清晨 疼痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似 但程度更劇烈 多伴有大汗 煩躁不安 恐懼及瀕死感 持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天 休息和服用硝酸甘油不緩解 部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜 頸部 背部放射而誤診為其他疾病 少數(shù)病人無(wú)疼痛 一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭 7 2 全身癥狀 一般在疼痛發(fā)生后24 48h出現(xiàn) 表現(xiàn)為發(fā)熱 心動(dòng)過(guò)速 白細(xì)胞增高和血沉增快等 由壞死物質(zhì)吸收所引起 體溫可升高至38 左右 很難超過(guò)39 持續(xù)約一周 3 胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心 嘔吐 上腹脹痛 與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低 組織灌注不足有關(guān) 4 心律失常 大部分病人都有心律失常 多發(fā)生在起病1 2天 24h內(nèi)最多見(jiàn) 下壁MI易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩 前壁MI易發(fā)生室性心律失常 如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛 情況嚴(yán)重 臨床表現(xiàn) 5 低血壓和休克 疼痛發(fā)作期間血壓下降常見(jiàn) 但未必是休克 如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmhg 且病人表現(xiàn)為煩躁不安 面色蒼白 皮膚濕冷 少尿 大汗淋漓 神志淡漠 甚至?xí)炟实?一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi) 主要為心源性休克 為心肌廣泛壞死 心排量急劇下降所致 6 心力衰竭 主要為急性左心衰竭 為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致 表現(xiàn)為呼吸困難 咳嗽 發(fā)紺 煩躁等癥狀 重者可發(fā)生急性肺水腫 隨后可發(fā)生頸靜脈怒張 肝大 水腫等右心衰竭表現(xiàn) 右心室MI者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)伴血壓下降 發(fā)病機(jī)制 心排血量急劇下降 肺毛細(xì)血管壓力突然增高 肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出 急性肺水腫 10 急性肺水腫的處理 1 體位 立即端坐位 雙腿下垂 以減少靜脈回流 減輕心臟負(fù)荷 2 吸氧 給予高流量6 8L min鼻導(dǎo)管吸氧 酒精濕化給氧 病情嚴(yán)重時(shí)采用面罩呼吸機(jī)加壓給氧 濕化瓶中加入20 30 的酒精濕化 使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力減低而破裂 以利于改善肺泡通氣 3 鎮(zhèn)靜 嗎啡皮下或靜脈注射 可使患者鎮(zhèn)靜減少躁動(dòng) 同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷4 用藥 利尿 擴(kuò)血管 強(qiáng)心 平喘 5 有條件的醫(yī)院可以采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 6 觀察 生命體征 神志 尿量 痰色 7 心理護(hù)理 嚴(yán)格交接班 Killip分級(jí)法 根據(jù)有無(wú)心力衰竭表現(xiàn)及其相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變嚴(yán)重程度 AMI引起的心力衰竭按killip分級(jí)法可分為 級(jí) 尚無(wú)明顯心力衰竭 級(jí) 有左心衰竭 肺部啰音 50 級(jí) 有急性肺水腫 肺部啰音 50 IV級(jí) 出現(xiàn)心源性休克 鑒別診斷 心率多增快 也可減慢 心率不齊 心尖部第一心音減弱 可聞及 奔馬律 除AMI早期血壓可增高外 幾乎所有病人都有血壓下降 體征 1乳頭肌功能失調(diào)2心臟破裂3栓塞4心室壁瘤5心肌梗死后綜合征 心包炎 胸膜炎 肺炎等 可能為機(jī)體對(duì)壞死組織的過(guò)敏反應(yīng) 并發(fā)癥 15 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一 心電圖 ST段抬高性MI心電圖的表現(xiàn)特點(diǎn)為 1 面向壞死區(qū)周圍心肌損傷的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型 面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出項(xiàng)寬而深的Q波 病理性Q波 面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置 2 在背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)相反的改變 即R波增高 ST段壓低和T波直立并增高 16 17 非ST段抬高的MI心電圖特點(diǎn) 1 無(wú)病理性Q波 有普遍性的ST段壓低 0 1mv 但avr導(dǎo)聯(lián) 有時(shí)還有v1導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 或有對(duì)稱性T波倒置 為心內(nèi)膜下MI所致2 無(wú)病理性Q波 也無(wú)ST段變化 僅有T波倒置的變化 18 19 動(dòng)態(tài)性改變 ST段抬高M(jìn)I的心電圖演變過(guò)程 1 在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高達(dá)兩支不對(duì)稱的T波 為超急性期改變 2 數(shù)小時(shí)后 ST段明顯抬高 弓背向上 與直立的T波連接 形成單相曲線 數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波 同時(shí)R波減低 為急性期改變 Q波在3 4天內(nèi)穩(wěn)定不變 此后70 80 永久存在 3 如果早期不進(jìn)行治療干預(yù) 抬高的ST段可在數(shù)天至2周內(nèi)逐漸回到基線水平 T波逐漸平坦或倒置 為亞急性期改變 4 數(shù)周至數(shù)月后 T波呈V形倒置 兩支對(duì)稱 為慢性期改變 T波可永久存在 也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù) 20 21 非ST段抬高M(jìn)I的心電圖 先是ST段普遍壓低 除avR 有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)外 繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型 ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù) 22 23 24 定位診斷 v1 v3導(dǎo)聯(lián)示前間壁MIv3 v5導(dǎo)聯(lián)示局限前壁MIv1 v5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁MI avF導(dǎo)聯(lián)示下壁MI avL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁MIv7 v8導(dǎo)聯(lián)示正后壁MI avF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)聯(lián) 尤其是V4R ST段抬高 可作為下壁MI并發(fā)右室梗死的參考指標(biāo) 25 廣泛前壁心肌梗死心電圖 26 下壁心肌梗死心電圖 27 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 2 超聲新動(dòng)圖3 放射性核素檢查4 實(shí)驗(yàn)室檢查肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo) 28 血液檢查 起病24 48小時(shí)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高至 10 20 109 L 中性粒細(xì)胞增多 紅細(xì)胞沉降率增快 C反應(yīng)蛋白增高均可持續(xù)1 3周 心肌酶譜 CK在起病6 10小時(shí)開(kāi)始增高 12小時(shí)內(nèi)達(dá)峰 3 4天恢復(fù)正常 CK MB僅來(lái)自心肌細(xì)胞 在起病4小時(shí)內(nèi)增高 16 24小時(shí)達(dá)峰 3 4天恢復(fù)正常 cTnI是診斷心肌梗死最特異和敏感的標(biāo)志物 在起病2 4小時(shí)后增高 10 24小時(shí)達(dá)高峰 7 10天降到正常 AST及LDH均于發(fā)病后6 10小時(shí)開(kāi)始升高 分別于24小時(shí)及2 3天內(nèi)達(dá)高峰 3 6天及1 2周內(nèi)降回正常 29 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 典型的臨床表現(xiàn)2 心肌酶譜變化3 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 30 治療原則 對(duì)于急性心肌梗死 強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn) 早入院治療 盡早的使心肌血液再灌注以挽救瀕死的心肌 防止梗死面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍 保護(hù)和維持心臟功能 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常和各種并發(fā)癥 防止猝死 31 治療要點(diǎn) 1 一般治療休息 絕對(duì)臥床休息 保持環(huán)境安靜 避免誘發(fā)因素 吸氧 給予常規(guī)吸氧監(jiān)測(cè) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率 心律 血壓 神志變化 并做好記錄 藥物治療 遵醫(yī)囑給予藥物治療 如 阿司匹林 氯吡格雷 2 解除疼痛 一般可肌注杜冷丁50 100mg 或嗎啡5 10mg 為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0 5mg肌注 3 再灌注心肌 a PCIb 溶栓治療4 控制休克 5 消除心律失常 心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因 6 治療心力衰竭 嚴(yán)格休息 鎮(zhèn)痛或吸氧外 可先用利尿劑 有效而安全 32 PCI成功指證 冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況 依據(jù)TIMI分級(jí) 達(dá)到II III級(jí)者表明血管再通 0級(jí)和1級(jí)表明冠狀動(dòng)脈未再通 TIMI血流分級(jí)為心肌梗塞溶栓治療 thrombolysisinmyocardialinfarction 縮寫為TIMI 在臨床試驗(yàn)中 用冠狀動(dòng)脈造影方法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈再灌注的標(biāo)準(zhǔn)TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí) 無(wú)血流灌注 閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流I級(jí) 造影劑部分通過(guò) 冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈II級(jí) 冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈 但顯影慢 造影劑消除也慢 III級(jí) 冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除 同正常冠狀動(dòng)脈血流 33 溶栓 溶栓時(shí)間非常重要 6小時(shí)內(nèi)溶栓最理想溶栓前檢查血常規(guī) 血小板 出凝血時(shí)間和血型 配血備用常用溶栓劑有鏈激酶 SK 尿激酶 UK 和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑 Rt PA 溶栓治療時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)生命體征 觀察是否有出血表現(xiàn) 特別注意是否有顱內(nèi)出血的表現(xiàn) 34 溶栓的再通指證 心電圖抬高的ST段在溶栓開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi) 迅速回降 50 胸痛自溶栓開(kāi)始后2h內(nèi)基本消失溶栓后2h內(nèi) 出現(xiàn)再灌注心律失常血清CK MB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi) 35 溶栓的適應(yīng)癥 1 2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 胸導(dǎo)聯(lián) 0 2mv 肢導(dǎo)聯(lián) 0 1mv 或病史提示AMI伴左束支阻滯 起病時(shí)間 12小時(shí) 病人年齡 75歲 2 ST段顯著抬高病人年齡 75歲 經(jīng)慎重權(quán)衡利弊認(rèn)可考慮 3 ST段抬高的MI病人發(fā)病時(shí)間已達(dá)12 24小時(shí) 如有進(jìn)行性缺血性胸痛 廣泛ST段抬高者可考慮 36 溶栓的禁忌癥 1 出血性腦卒中者 1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件 2 近期 2 4周 活動(dòng)性內(nèi)臟出血 外科大手術(shù) 創(chuàng)傷史 包括腦外傷創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間 10分鐘 的心肺復(fù)蘇 再不能壓迫部位的大血管穿刺 3 未控制的重度高血壓或有慢性重度高血壓病史 4 疑有主動(dòng)脈夾層 5 出血性疾病或有出血傾向者 嚴(yán)重肝腎功能損害及惡性腫瘤等 37 預(yù)后 與患者的年齡 梗死范圍的大小 側(cè)枝循環(huán)產(chǎn)生的情況 有無(wú)其他相關(guān)疾病以及治療是否及時(shí)有關(guān) 急性期住院病人病死率30 進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療后降至15 再灌注治療后降為 死亡多在第 周內(nèi) 尤其是數(shù)小時(shí)內(nèi) 38 護(hù)理措施 1 休息與飲食 發(fā)病12小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息 保持環(huán)境安靜 限制探視 起病后4 12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食 以減輕胃擴(kuò)張 隨后過(guò)度到低脂 低膽固醇清淡飲食 提倡少食多餐 多吃蔬菜水果 保持大便通常 必要時(shí)應(yīng)用緩解劑 2 給氧 鼻導(dǎo)管給氧 氧流量2 5升 min 以增強(qiáng)心肌氧的供應(yīng) 減輕缺血和疼痛 3 心理護(hù)理 疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴 鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心 4 止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛 注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng) 給予硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化 維持收縮壓在100mmhg以上 5 溶栓治療的護(hù)理 觀察心率 血壓 有無(wú)過(guò)敏反應(yīng) 出血反應(yīng)等 39 護(hù)理措施 6 潛在并發(fā)癥的護(hù)理 猝死 急性期應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率變化 心梗溶栓后24小時(shí)內(nèi)易發(fā)生再灌注性的心律失常 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡情況 因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易發(fā)生心律失常 準(zhǔn)備好搶救藥品和物品隨時(shí)準(zhǔn)備搶救心力衰竭 MI病人在起病最初幾天 甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭 特別是急性左心衰 應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難 咳嗽咳痰 少尿 低血壓 心率加快等一旦發(fā)生心力衰竭 則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理 40 冠心病二級(jí)預(yù)防ABCDE原則 A Aspirin 阿司匹林或聯(lián)合使用氯吡格雷 抗血小板聚集Anti anginaltherapy抗心絞痛治療 如硝酸酯類制劑Bb blockerb受體阻滯劑預(yù)防心律失常 減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressurecontrol控制血壓CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettequitting戒煙DDietcontrol控制飲食Diabetestreatment治療糖尿病EExercise鼓勵(lì)有計(jì)劃的 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉Education病人及其家屬教育 普及有關(guān)冠心病的知識(shí) 41 案例分析 一 患者王偉 男性 53歲 于2小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力 胸悶 胸痛 氣急 大汗 四肢冰冷 肢端發(fā)白 頸部發(fā)緊 伴有惡心 嘔吐數(shù)次 含服硝酸甘油無(wú)效 急赴 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 就診 急診以 急性心肌梗死 收入住院 既往體健 查體 體溫35 8 脈搏58次 min 呼吸24次 min 血壓80 50mmHg 神志淡漠 體型稍胖 頭顱五官無(wú)畸形 雙側(cè)瞳孔等圓等大 對(duì)光反射不靈敏 頸軟 無(wú)頸靜脈怒張 雙肺呼吸音清 未聞及干濕性羅音 心界不大 心率58次 min 心音低鈍 律齊 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音 腹平軟 肝脾未捫及腫大 雙下肢無(wú)水腫 心電圖顯示 aVF V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 寬而深的Q波 T波倒置 化驗(yàn)室結(jié)果示 WBC計(jì)數(shù)6 2 109 L 中性粒細(xì)胞70 紅細(xì)胞沉降率增快 CK MB升高 AST起病后10小時(shí)升高 5天后下降至正常 42 入院診斷 1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2 急性下壁 右室心肌梗死3 心源性休克4 心功能IV級(jí) 43 討論 作為當(dāng)班護(hù)士 你怎么處理 針對(duì)這個(gè)患者提出護(hù)理診斷及護(hù)理要點(diǎn)和病情觀察有哪些 下壁右室心梗與前壁心梗處理有什么不同 44 謝謝大家 45