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病毒性心肌炎 viralmyocarditis 心肌梗塞相關知識 1 2 定義 心肌梗死是心肌長時間缺血導致的心肌細胞死亡 為在冠狀動脈病變的基礎上 發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷 使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致的心肌細胞死亡 4 病因與發(fā)病機制 基本病因是冠狀動脈粥樣硬化 偶為冠狀動脈栓塞 炎癥 先天性畸形 痙攣和冠狀動脈口阻塞所至 造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足 而側支循環(huán)尚未充分建立 在此基礎上 一旦供血急劇減少或中斷 使心肌嚴重持久地急性缺血達20 30分鐘以上 即可發(fā)生心肌梗死 臨床表現(xiàn) 與梗死的部位 大小 側支循環(huán)情況密切相關1 先兆 50 81 2 的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力 胸部不適 活動時心悸 氣急 煩躁 心絞痛等前驅癥狀 以新發(fā)生心絞痛加重最為突出 心絞痛發(fā)作較以往頻繁 性質較劇 持續(xù)時間長 硝酸甘油療效差 誘發(fā)因素不明顯 6 癥狀 1 疼痛 為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀 多發(fā)于清晨 疼痛的性質和部位與心絞痛相似 但程度更劇烈 多伴有大汗 煩躁不安 恐懼及瀕死感 持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天 休息和服用硝酸甘油不緩解 部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜 頸部 背部放射而誤診為其他疾病 少數(shù)病人無疼痛 一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭 7 2 全身癥狀 一般在疼痛發(fā)生后24 48h出現(xiàn) 表現(xiàn)為發(fā)熱 心動過速 白細胞增高和血沉增快等 由壞死物質吸收所引起 體溫可升高至38 左右 很難超過39 持續(xù)約一周 3 胃腸道癥狀 疼痛劇烈時常伴有惡心 嘔吐 上腹脹痛 與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低 組織灌注不足有關 4 心律失常 大部分病人都有心律失常 多發(fā)生在起病1 2天 24h內最多見 下壁MI易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩 前壁MI易發(fā)生室性心律失常 如發(fā)生房室傳導阻滯表明梗死范圍廣泛 情況嚴重 臨床表現(xiàn) 5 低血壓和休克 疼痛發(fā)作期間血壓下降常見 但未必是休克 如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmhg 且病人表現(xiàn)為煩躁不安 面色蒼白 皮膚濕冷 少尿 大汗淋漓 神志淡漠 甚至暈厥等 一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時至1周內 主要為心源性休克 為心肌廣泛壞死 心排量急劇下降所致 6 心力衰竭 主要為急性左心衰竭 為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致 表現(xiàn)為呼吸困難 咳嗽 發(fā)紺 煩躁等癥狀 重者可發(fā)生急性肺水腫 隨后可發(fā)生頸靜脈怒張 肝大 水腫等右心衰竭表現(xiàn) 右心室MI者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)伴血壓下降 發(fā)病機制 心排血量急劇下降 肺毛細血管壓力突然增高 肺毛細血管內液體大量滲出 急性肺水腫 10 急性肺水腫的處理 1 體位 立即端坐位 雙腿下垂 以減少靜脈回流 減輕心臟負荷 2 吸氧 給予高流量6 8L min鼻導管吸氧 酒精濕化給氧 病情嚴重時采用面罩呼吸機加壓給氧 濕化瓶中加入20 30 的酒精濕化 使肺泡內泡沫的表面張力減低而破裂 以利于改善肺泡通氣 3 鎮(zhèn)靜 嗎啡皮下或靜脈注射 可使患者鎮(zhèn)靜減少躁動 同時擴張小血管而減輕心臟負荷4 用藥 利尿 擴血管 強心 平喘 5 有條件的醫(yī)院可以采用主動脈內球囊反搏 6 觀察 生命體征 神志 尿量 痰色 7 心理護理 嚴格交接班 Killip分級法 根據(jù)有無心力衰竭表現(xiàn)及其相應的血流動力學改變嚴重程度 AMI引起的心力衰竭按killip分級法可分為 級 尚無明顯心力衰竭 級 有左心衰竭 肺部啰音 50 級 有急性肺水腫 肺部啰音 50 IV級 出現(xiàn)心源性休克 鑒別診斷 心率多增快 也可減慢 心率不齊 心尖部第一心音減弱 可聞及 奔馬律 除AMI早期血壓可增高外 幾乎所有病人都有血壓下降 體征 1乳頭肌功能失調2心臟破裂3栓塞4心室壁瘤5心肌梗死后綜合征 心包炎 胸膜炎 肺炎等 可能為機體對壞死組織的過敏反應 并發(fā)癥 15 實驗室及其他檢查 一 心電圖 ST段抬高性MI心電圖的表現(xiàn)特點為 1 面向壞死區(qū)周圍心肌損傷的導聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型 面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出項寬而深的Q波 病理性Q波 面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置 2 在背向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上則出現(xiàn)相反的改變 即R波增高 ST段壓低和T波直立并增高 16 17 非ST段抬高的MI心電圖特點 1 無病理性Q波 有普遍性的ST段壓低 0 1mv 但avr導聯(lián) 有時還有v1導聯(lián) ST段抬高 或有對稱性T波倒置 為心內膜下MI所致2 無病理性Q波 也無ST段變化 僅有T波倒置的變化 18 19 動態(tài)性改變 ST段抬高MI的心電圖演變過程 1 在起病數(shù)小時內可無異?；虺霈F(xiàn)異常高達兩支不對稱的T波 為超急性期改變 2 數(shù)小時后 ST段明顯抬高 弓背向上 與直立的T波連接 形成單相曲線 數(shù)小時至2天內出現(xiàn)病理性Q波 同時R波減低 為急性期改變 Q波在3 4天內穩(wěn)定不變 此后70 80 永久存在 3 如果早期不進行治療干預 抬高的ST段可在數(shù)天至2周內逐漸回到基線水平 T波逐漸平坦或倒置 為亞急性期改變 4 數(shù)周至數(shù)月后 T波呈V形倒置 兩支對稱 為慢性期改變 T波可永久存在 也可在數(shù)月至數(shù)年內逐漸恢復 20 21 非ST段抬高MI的心電圖 先是ST段普遍壓低 除avR 有時V1導聯(lián)外 繼而T波倒置加深呈對稱型 ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復 22 23 24 定位診斷 v1 v3導聯(lián)示前間壁MIv3 v5導聯(lián)示局限前壁MIv1 v5導聯(lián)示廣泛前壁MI avF導聯(lián)示下壁MI avL導聯(lián)示高側壁MIv7 v8導聯(lián)示正后壁MI avF導聯(lián)伴右胸導聯(lián) 尤其是V4R ST段抬高 可作為下壁MI并發(fā)右室梗死的參考指標 25 廣泛前壁心肌梗死心電圖 26 下壁心肌梗死心電圖 27 實驗室及其他檢查 2 超聲新動圖3 放射性核素檢查4 實驗室檢查肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標 28 血液檢查 起病24 48小時后白細胞計數(shù)增高至 10 20 109 L 中性粒細胞增多 紅細胞沉降率增快 C反應蛋白增高均可持續(xù)1 3周 心肌酶譜 CK在起病6 10小時開始增高 12小時內達峰 3 4天恢復正常 CK MB僅來自心肌細胞 在起病4小時內增高 16 24小時達峰 3 4天恢復正常 cTnI是診斷心肌梗死最特異和敏感的標志物 在起病2 4小時后增高 10 24小時達高峰 7 10天降到正常 AST及LDH均于發(fā)病后6 10小時開始升高 分別于24小時及2 3天內達高峰 3 6天及1 2周內降回正常 29 診斷標準 1 典型的臨床表現(xiàn)2 心肌酶譜變化3 心電圖的動態(tài)演變 30 治療原則 對于急性心肌梗死 強調及早發(fā)現(xiàn) 早入院治療 盡早的使心肌血液再灌注以挽救瀕死的心肌 防止梗死面積擴大或縮小心肌缺血范圍 保護和維持心臟功能 及時處理嚴重心律失常和各種并發(fā)癥 防止猝死 31 治療要點 1 一般治療休息 絕對臥床休息 保持環(huán)境安靜 避免誘發(fā)因素 吸氧 給予常規(guī)吸氧監(jiān)測 持續(xù)心電監(jiān)護觀察心率 心律 血壓 神志變化 并做好記錄 藥物治療 遵醫(yī)囑給予藥物治療 如 阿司匹林 氯吡格雷 2 解除疼痛 一般可肌注杜冷丁50 100mg 或嗎啡5 10mg 為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0 5mg肌注 3 再灌注心肌 a PCIb 溶栓治療4 控制休克 5 消除心律失常 心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因 6 治療心力衰竭 嚴格休息 鎮(zhèn)痛或吸氧外 可先用利尿劑 有效而安全 32 PCI成功指證 冠狀動脈造影觀察血管再通情況 依據(jù)TIMI分級 達到II III級者表明血管再通 0級和1級表明冠狀動脈未再通 TIMI血流分級為心肌梗塞溶栓治療 thrombolysisinmyocardialinfarction 縮寫為TIMI 在臨床試驗中 用冠狀動脈造影方法評價冠狀動脈再灌注的標準TIMI分級標準 0級 無血流灌注 閉塞血管遠端無血流I級 造影劑部分通過 冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈II級 冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈 但顯影慢 造影劑消除也慢 III級 冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除 同正常冠狀動脈血流 33 溶栓 溶栓時間非常重要 6小時內溶栓最理想溶栓前檢查血常規(guī) 血小板 出凝血時間和血型 配血備用常用溶栓劑有鏈激酶 SK 尿激酶 UK 和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑 Rt PA 溶栓治療時進行心電監(jiān)測 監(jiān)測生命體征 觀察是否有出血表現(xiàn) 特別注意是否有顱內出血的表現(xiàn) 34 溶栓的再通指證 心電圖抬高的ST段在溶栓開始后2小時內 迅速回降 50 胸痛自溶栓開始后2h內基本消失溶栓后2h內 出現(xiàn)再灌注心律失常血清CK MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內或CK16小時以內 35 溶栓的適應癥 1 2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高 胸導聯(lián) 0 2mv 肢導聯(lián) 0 1mv 或病史提示AMI伴左束支阻滯 起病時間 12小時 病人年齡 75歲 2 ST段顯著抬高病人年齡 75歲 經慎重權衡利弊認可考慮 3 ST段抬高的MI病人發(fā)病時間已達12 24小時 如有進行性缺血性胸痛 廣泛ST段抬高者可考慮 36 溶栓的禁忌癥 1 出血性腦卒中者 1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件 2 近期 2 4周 活動性內臟出血 外科大手術 創(chuàng)傷史 包括腦外傷創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間 10分鐘 的心肺復蘇 再不能壓迫部位的大血管穿刺 3 未控制的重度高血壓或有慢性重度高血壓病史 4 疑有主動脈夾層 5 出血性疾病或有出血傾向者 嚴重肝腎功能損害及惡性腫瘤等 37 預后 與患者的年齡 梗死范圍的大小 側枝循環(huán)產生的情況 有無其他相關疾病以及治療是否及時有關 急性期住院病人病死率30 進行監(jiān)護治療后降至15 再灌注治療后降為 死亡多在第 周內 尤其是數(shù)小時內 38 護理措施 1 休息與飲食 發(fā)病12小時內應絕對臥床休息 保持環(huán)境安靜 限制探視 起病后4 12小時內給予流質飲食 以減輕胃擴張 隨后過度到低脂 低膽固醇清淡飲食 提倡少食多餐 多吃蔬菜水果 保持大便通常 必要時應用緩解劑 2 給氧 鼻導管給氧 氧流量2 5升 min 以增強心肌氧的供應 減輕缺血和疼痛 3 心理護理 疼痛發(fā)作時應有專人陪伴 鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心 4 止痛治療的護理 遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛 注意有無呼吸抑制等不良反應 給予硝酸酯類藥物時應隨時監(jiān)測血壓的變化 維持收縮壓在100mmhg以上 5 溶栓治療的護理 觀察心率 血壓 有無過敏反應 出血反應等 39 護理措施 6 潛在并發(fā)癥的護理 猝死 急性期應嚴密觀察心電監(jiān)護 及時發(fā)現(xiàn)心率變化 心梗溶栓后24小時內易發(fā)生再灌注性的心律失常 監(jiān)測電解質及酸堿平衡情況 因電解質紊亂或酸堿平衡失調時更容易發(fā)生心律失常 準備好搶救藥品和物品隨時準備搶救心力衰竭 MI病人在起病最初幾天 甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭 特別是急性左心衰 應嚴密觀察病人有無呼吸困難 咳嗽咳痰 少尿 低血壓 心率加快等一旦發(fā)生心力衰竭 則按心力衰竭進行護理 40 冠心病二級預防ABCDE原則 A Aspirin 阿司匹林或聯(lián)合使用氯吡格雷 抗血小板聚集Anti anginaltherapy抗心絞痛治療 如硝酸酯類制劑Bb blockerb受體阻滯劑預防心律失常 減輕心臟負荷等Bloodpressurecontrol控制血壓CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettequitting戒煙DDietcontrol控制飲食Diabetestreatment治療糖尿病EExercise鼓勵有計劃的 適當?shù)倪\動鍛煉Education病人及其家屬教育 普及有關冠心病的知識 41 案例分析 一 患者王偉 男性 53歲 于2小時前無明顯誘因出現(xiàn)乏力 胸悶 胸痛 氣急 大汗 四肢冰冷 肢端發(fā)白 頸部發(fā)緊 伴有惡心 嘔吐數(shù)次 含服硝酸甘油無效 急赴 當?shù)蒯t(yī)院 就診 急診以 急性心肌梗死 收入住院 既往體健 查體 體溫35 8 脈搏58次 min 呼吸24次 min 血壓80 50mmHg 神志淡漠 體型稍胖 頭顱五官無畸形 雙側瞳孔等圓等大 對光反射不靈敏 頸軟 無頸靜脈怒張 雙肺呼吸音清 未聞及干濕性羅音 心界不大 心率58次 min 心音低鈍 律齊 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 腹平軟 肝脾未捫及腫大 雙下肢無水腫 心電圖顯示 aVF V4R導聯(lián)ST段抬高 寬而深的Q波 T波倒置 化驗室結果示 WBC計數(shù)6 2 109 L 中性粒細胞70 紅細胞沉降率增快 CK MB升高 AST起病后10小時升高 5天后下降至正常 42 入院診斷 1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2 急性下壁 右室心肌梗死3 心源性休克4 心功能IV級 43 討論 作為當班護士 你怎么處理 針對這個患者提出護理診斷及護理要點和病情觀察有哪些 下壁右室心梗與前壁心梗處理有什么不同 44 謝謝大家 45