單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,顯微外科的基本理論及操作,顯微外科的基本理論及操作,1,第一章 歷史及基本操作,第一章 歷史及基本操作,2,講授內(nèi)容,概念及歷史,顯微外科的基本操作,有關(guān)基礎(chǔ)理論,臨床應(yīng)用,顯微外科的展望,講授內(nèi)容概念及歷史,3,顯微外科概念,顯微外科是現(xiàn)代外科技術(shù)一項嶄新的進展，是指在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下，應(yīng)用精細的手術(shù)器械和材料進行的各項手術(shù)操作，包括組織的分離，切割，切除與縫合超越人類自然視力的限制；,提高辨認能力，手術(shù)更精確,顯微外科技術(shù)的應(yīng)用大大推動了外科各學(xué)科的發(fā)展，誕生了許多新手術(shù)顯微外科概念顯微外科是現(xiàn)代外科技術(shù)一項嶄新的進展，是指在手術(shù),4,顯微外科發(fā)展史,1921,年瑞典耳科醫(yī)生,Nylen,和,Holmgren,首先使用手術(shù)顯微鏡 內(nèi)耳手術(shù)1946,年美國,Peritt,角膜手術(shù),1960,年重要突破：,Jacobson,對,1.6-3.2mm,小血管進行縫合20,史記,60,年代上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院崔之義與湯釗猷自制手術(shù)顯微鏡（,10,倍）,1963,年上海陳中偉教授斷臂再植成功。

1965,年日本,Tamai,及王澍寰斷拇斷指再植成功1966,年中國楊東岳，湯釗猷游離足趾再造拇手指顯微外科發(fā)展史1921年瑞典耳科醫(yī)生Nylen 和Holmg,5,1980,年,Morrison,應(yīng)用拇指甲皮瓣1982,年上海于仲嘉,“,中國手,”,1989,年大白鼠足趾移植1980年Morrison應(yīng)用拇指甲皮瓣6,顯微外科基本操作,顯微外科基本操作,7,設(shè)備和器材,手術(shù)顯微鏡和放大鏡；,設(shè)備和器材手術(shù)顯微鏡和放大鏡；,8,放大鏡,放大鏡,9,顯微器械,顯微器械,10,實驗動物,選擇和準(zhǔn)備實驗動物選擇和準(zhǔn)備11,動物的選擇和準(zhǔn)備,種類：幾內(nèi)亞豬，犬類，兔，雞，大鼠選擇和準(zhǔn)備動物脫毛方法：脫毛劑硫化堿類，硫化鈉，或硫化鋇，三硫化二砷幾種配方，常用的硫化鈉,8,克加水,100,克成為,8%,的硫化鈉水溶液脫毛劑涂濕毛發(fā)根部，,2-3min,后即可用水洗掉被脫的毛發(fā)動物的選擇和準(zhǔn)備種類：幾內(nèi)亞豬，犬類，兔，雞，大鼠12,麻醉,分類：揮發(fā)性麻醉劑，乙醚,非揮發(fā)性麻醉劑，硫噴妥鈉,1%-2.5%,保存在,0-4 ,冰箱中,.,腹腔麻醉,.,麻醉分類：揮發(fā)性麻醉劑，乙醚,13,顯微外科技術(shù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練,顯微鏡下手術(shù)特點，放大，看得清，有立體感。

弊端：,1,，手術(shù)視野小2,，景深有限3,，微細抖動看得更清4,，肉眼在鏡下要有一個適應(yīng)過程穩(wěn)定性，需要一個支撐點,顯微外科技術(shù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練顯微鏡下手術(shù)特點，放大，看得清，有立,14,鏡下操作的幾點要,手的動作要輕柔，穩(wěn)健，動作要小避免抖動和出視野立體感清晰訓(xùn)練切開，縫合，打結(jié)，剪線等操作應(yīng)在一個平面進行景深）,穩(wěn)定雙前臂眼不離開目鏡，雙手能夠更換器械訓(xùn)練眼睛離開和返回目鏡時眼肌有迅速的調(diào)解能力主刀和助手的協(xié)同動作鏡下操作的幾點要手的動作要輕柔，穩(wěn)健，動作要小避免抖動和出視,15,過關(guān)標(biāo)準(zhǔn),熟練的鏡下操作，,不用顯微鏡縫合不放心即使對,2-3mm,以上的血管也非常樂意用顯微鏡縫合必須是在吻合通暢的前提下過關(guān)標(biāo)準(zhǔn)熟練的鏡下操作，,16,血管吻合的訓(xùn)練,幾種吻合方法：端端吻合,端側(cè)吻合,盤側(cè)吻合,側(cè)側(cè)吻合,套入吻合,血管吻合的訓(xùn)練幾種吻合方法：端端吻合,17,基 本 操 作 步 驟（以端端吻合為例）,剝離外膜：以,5mm,為宜擴張血管：液壓擴張和機械擴張法整齊切除血管斷端：剪刀！,邊距和針距：邊距為血管壁的,1-2,倍針距約為邊距的二倍進出針和拉線：垂直進針，穿過全層不垂直？,縫針的順序：對應(yīng)的,180,的兩個點先縫合兩個定點線，然后再選對角點縫合。

基 本 操 作 步 驟（以端端吻合為例）剝離外膜,18,顯微外科的基本理論及操作-課件,19,注 意！,在縫合過程中不斷用肝素生理鹽水沖洗吻合口，以防血管干燥和凝血血管內(nèi)膜外翻的問題打結(jié)松緊度：使斷端剛好對合為宜操作過程中雙眼不離開鏡下視野斷端不能扭曲張力的問題注 意！在縫合過程中不斷用肝素生理鹽水沖洗吻合,20,血管通暢試驗,檢驗血管吻合質(zhì)量幾種方法：,血管通暢試驗檢驗血管吻合質(zhì)量21,端側(cè)吻合,是血管的一端與另一血管的側(cè)壁相吻合適用于血管直徑相差太大其原則類似于端端吻合但要注意以下幾點：角度（,30-60,）；較細的血管斷端要剪成斜面；較大血管的開口方法；盡可能用四點褥式法；小血管用間段法端側(cè)吻合是血管的一端與另一血管的側(cè)壁相吻合22,顯微外科的基本理論及操作-課件,23,盤側(cè)吻合,適用于倆血管外經(jīng)相差懸殊者；,較細血管帶有一橢圓形軟組織盤；,吻合方法與端側(cè)吻合相同；,較少使用盤側(cè)吻合適用于倆血管外經(jīng)相差懸殊者；,24,顯微外科的基本理論及操作-課件,25,盤端吻合,盤端吻合,26,鑲嵌吻合,鑲嵌吻合,27,大鼠血管吻合的訓(xùn)練,股血管吻合的訓(xùn)練；,頸總動脈的吻合；,尾動脈的吻合；,腹主動脈的吻合訓(xùn)練；,大鼠血管吻合的訓(xùn)練股血管吻合的訓(xùn)練；,28,神經(jīng)縫接的技術(shù)訓(xùn)練,神經(jīng)外膜縫接術(shù)；切除斷端，出現(xiàn)神經(jīng)乳頭，間斷縫合。

神經(jīng)束膜縫接法；依次縫合束膜神經(jīng)外膜與束膜聯(lián)合縫接法；先縫束膜后縫外膜縫接周圍神經(jīng)必須用顯微鏡；,神經(jīng)縫接的技術(shù)訓(xùn)練神經(jīng)外膜縫接術(shù)；切除斷端，出現(xiàn)神經(jīng)乳頭，間,29,淋巴管的縫接訓(xùn)練,難度大要用更細的針線縫接；,不易不辯認；,淋巴管的縫接訓(xùn)練難度大30,組織移植,更接近臨床實踐；,有多種模型可利用；,組織移植更接近臨床實踐；,31,第二章 顯微外科的基本理論,顯微血管的功能解剖,血管吻合后的愈合過程,顯微血管外科的血液凝固機制,生物力學(xué)：影響血流量的因數(shù),臨床常用的血循觀察指標(biāo),血循環(huán)危像的表現(xiàn)與鑒別,對策：抗凝解痙藥物的應(yīng)用第二章 顯微外科的基本理論顯微血管的功能解剖,32,一 功能解剖,口徑介于,0.2-3mm,的血管為顯微血管內(nèi)膜層：內(nèi)皮細胞 內(nèi)皮下 內(nèi)彈力纖維,血管壁 中膜層：最厚外膜層：結(jié)締組織維持血管的正常形態(tài),一 功能解剖口徑介于0.2-3mm的血管為顯微血管,33,內(nèi)皮細胞,由單層扁平上皮細胞組成，襯在血管腔的表面與血液直接接觸屏障作用，代謝與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)血管張力,：內(nèi)皮素（作用最強，持續(xù)最久的縮血管多肽）NO,（是內(nèi)皮細胞合成的血管舒張物質(zhì)）前列環(huán)素,(,血管舒張因子）。

內(nèi)皮細胞的抗凝和促凝功能,內(nèi)皮細胞的屏障功能,是一種半選擇性通透屏障內(nèi)皮細胞由單層扁平上皮細胞組成，襯在血管腔的表面與血液直接,34,內(nèi)皮下層,內(nèi)皮細胞的外周有一薄層疏松結(jié)締組織，其主要成分為,膠原纖維,和,成纖維細胞,前者是血小板凝集的激活物，有極強的血液凝固功能在纖維外科手術(shù)中，避免內(nèi)皮下層膠原纖維的外露是預(yù)防血栓形成的重要環(huán)節(jié)成纖維細胞是損傷處內(nèi)皮細胞再生的來源之一內(nèi)皮下層內(nèi)皮細胞的外周有一薄層疏松結(jié)締組織，其主要成分為膠原,35,內(nèi)彈力層,是血管內(nèi)層和中層的交界組織呈環(huán)形為一薄層的彈力纖維形成的膜，膜上有許多的小孔它的主要功能是維持血管的彈性內(nèi)彈力層是血管內(nèi)層和中層的交界組織呈環(huán)形為一薄層的彈力纖維,36,中膜層,中膜層在纖維血管的動脈中是最厚的一層，主要含有,20-40,層平滑肌，這些平滑肌呈環(huán)形或螺旋形排列平滑肌肌束之間夾有,彈性纖維,，,膠原纖維,和,成纖維細胞,在靜脈中此層內(nèi)平滑肌組織較少正常血管平滑肌細胞的收縮與舒張受神經(jīng)與體液的調(diào)節(jié)中膜層中膜層在纖維血管的動脈中是最厚的一層，主要含有20-4,37,外膜層,血管外膜的主要功能是維持血管的正常形態(tài)，其成分主要為,結(jié)締組織,，其中膠原纖維和彈性纖維呈縱形排列。

外膜中有血管壁的營養(yǎng)血管和淋巴管及調(diào)節(jié)血管張力的豐富的神經(jīng)纖維手術(shù)中提拉血管的部位外膜層血管外膜的主要功能是維持血管的正常形態(tài)，其成分主要為結(jié),38,二 纖維血管吻合后的愈合過程,血管吻合后血管壁的組織學(xué)變化，由于縫合技術(shù)水平的不同，病理變化程度各異動脈,：術(shù)后,24,小時內(nèi)膜層呈損傷性變化，內(nèi)皮細胞腫脹部分脫落內(nèi)彈力層消失中膜層平滑肌細胞變性壞死外膜層呈細胞浸潤及創(chuàng)傷性增生術(shù)后三天：內(nèi)膜層脫落區(qū)出現(xiàn)新的內(nèi)皮細胞，后者抗凝解痙功能好內(nèi)皮下層細胞浸潤現(xiàn)象減少；內(nèi)彈力層仍消失中膜層平滑肌細胞呈變性壞死外膜層細胞浸潤減少二 纖維血管吻合后的愈合過程血管吻合后血管壁的組織學(xué)變化，,39,術(shù)后,5-7,天：內(nèi)膜層新生的內(nèi)皮細胞已越過裂隙的血栓表面開始覆蓋縫線；內(nèi)皮下層細胞浸潤已消失，吻合質(zhì)量低，增生嚴(yán)重內(nèi)彈力膜重新出現(xiàn)，是內(nèi)膜層修復(fù)基本完成的標(biāo)志中膜層平滑肌變性壞死范圍縮小，增生外膜層創(chuàng)傷反應(yīng)在一周時開始消退（取決于創(chuàng)傷輕重）術(shù)后5-7天：內(nèi)膜層新生的內(nèi)皮細胞已越過裂隙,40,術(shù)后第二周：內(nèi)膜層內(nèi)皮細胞恢復(fù)正常內(nèi)皮下層反應(yīng)已消退，內(nèi)彈力膜恢復(fù)正常中膜層平滑肌細胞進一步增生外膜層已恢復(fù)正常術(shù)后第八周：內(nèi)膜層恢復(fù)正常。

中膜層，除殘留少量瘢痕組織，已被增生平滑肌細胞替代標(biāo)志中膜層修復(fù)的完成，形成動脈瘤的機會已不復(fù)存在外膜 層恢復(fù)正常術(shù)后第二周：內(nèi)膜層內(nèi)皮細胞恢復(fù)正常內(nèi)皮下層反,41,靜脈,：其修復(fù)過程與動脈類似，但較動脈慢術(shù)后,4-6,周靜脈：其修復(fù)過程與動脈類似，但較動脈慢術(shù)后4-6,42,顯微血管吻合后血管內(nèi)皮掃描電鏡的觀察,根據(jù)吻合口處覆蓋的成分不同，分初期，中期和后期三個階段顯微血管吻合后血管內(nèi)皮掃描電鏡的觀察根據(jù)吻合口處覆蓋的成分不,43,血管內(nèi)皮的愈合初期,：通血后兩小時以內(nèi)吻合口的針孔和裂隙被大量的血小板吸附充填稱血小板充填期堵塞漏隙血管內(nèi)皮的愈合中期,：血管通血后的,2-48,小時內(nèi)凝血酶原,-,纖維蛋白原,-,纖維蛋白,-,纖維素覆蓋期血管內(nèi)皮的愈合后期,：血管通血后,48,小時,-,術(shù)后兩周吻合口四周的內(nèi)皮細胞沿纖維素爬行生長，稱為內(nèi)皮細胞生長移行期血管內(nèi)皮的愈合初期：通血后兩小時以內(nèi)吻合口的針孔和裂隙被大,44,顯微外科的血液凝固機制,血管收縮期,：損傷對血管平滑肌的直接作用血管越細反應(yīng)越明顯血小板吸附期,：血管損傷處內(nèi)皮細胞呈損傷正電荷及膠原纖維的外露，均可吸附血小板血小板膜的環(huán)氧化酶使花生四烯酸,-,前列腺素（,PGE,）,2-,血管平滑肌收縮。

血小板膜上的血栓素合成酶使,(PGE)2-,血栓素,A2,后者促進吻合口處血栓形成血液凝固期,：血小板釋放凝血活酶激活了凝血過程顯微外科的血液凝固機制血管收縮期：損傷對血管平滑肌的直接作用,45,纖維外科手術(shù)的生物力學(xué),血流動力學(xué),:,血管壁的損傷,，,血液的凝固,，,和血流動力學(xué)的紊亂,是吻合口栓塞的三個基本因素血流量越大對吻合口的微栓的沖刷力越大相關(guān)因素,（,1,）血流量與血管半徑成正比2,）血流量與動脈吻合口壓力成正比，與靜脈口壓力成反比3,）降低血液粘稠度纖維外科手術(shù)的生物力學(xué)血流動力學(xué):血管壁的損傷，血液的凝固，,46,移植組織的生物彈性,：,血管,；橫斷后血管口徑縮小，縱形劈開血管壁裂口擴大，橫斷后倆斷端回縮；,皮膚組織,，彈性回縮移植組織的生物彈性：血管；橫斷后血管口徑縮小，縱形劈開血管壁,47,顯微手術(shù)抗凝解痙藥物的應(yīng)用,抗凝解痙藥物的應(yīng)用；游離組織的灌注問題術(shù)中常使用,0.5%-2%,普魯卡因肝素鈉鹽水沖洗吻合端,術(shù)后常規(guī)低分子右旋糖酐、丹參,原則“三抗一擴”,術(shù)后,5-7,日補液量,3000ml,顯微手術(shù)抗凝解痙藥物的應(yīng)用抗凝解痙藥物的應(yīng)用；游離組織的灌注,48,臨床常用的血循環(huán)觀察指標(biāo),皮膚溫度：,皮膚顏色,腫脹程度,毛細血管回流。