焦慮抑郁障礙 與心血管疾病 泉州市第三醫(yī)院 張曉陽(yáng) 流行病學(xué) n n n 心內(nèi)科門診，焦慮/抑郁情緒發(fā)生率分別為30%和10%； 住院心臟病患者，焦慮/抑郁情緒發(fā)生率分別為42.5%和 25.0% 冠心病患者抑郁的發(fā)病率高于非冠心病患者，而且冠心病 越嚴(yán)重，患抑郁癥的可能性越大。 ACS住院病人中抑郁/ 焦慮癥狀合并率分別達(dá)46.6%和54%，抑郁/焦慮共病達(dá) 38% 焦慮抑郁等心理障礙在慢性心衰、高血壓病、心律失常等 病人中也很常見 抑郁對(duì)心血管病患者的不利影響 n n n 抑郁是影響冠心病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素。 抑郁是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 抑郁可以誘發(fā)心肌梗死，增加冠心病患者的長(zhǎng)期死亡 率。 抑郁的嚴(yán)重性與心血管事件之間呈明顯的正相關(guān) 關(guān)系。 與沒有抑郁的患者相比，合并有抑郁的患者有更 高的再入院率、更頻繁的胸痛發(fā)作、更嚴(yán)重的生 理功能受損以及更低的生活質(zhì)量。 抑郁對(duì)患者的不利影響 n n 抑郁等負(fù)性情緒應(yīng)激可促發(fā)心律失常的發(fā) 生，甚至引起致命性的惡性心律失常。 可能機(jī)制： 交感神經(jīng)張力增加、心電不穩(wěn)定、QTc延長(zhǎng)、 QTd加大、跨膜復(fù)極離散度(TDR)增大、心率 變異性(HRV)降低或壓力感受器的敏感性降低 等 焦慮抑郁障礙的病因?qū)W n可能是遺傳素質(zhì)、心理社會(huì)因素、生物因素、 應(yīng)激等多種因素相互作用的結(jié)果。 遺傳：有心理障礙親屬的患者患本病的幾率為一般 人群的10-30倍，血緣關(guān)系越近，患病的幾率越大。 心理：具有敏感、過(guò)分內(nèi)向、多思多慮、易焦慮的 人格特點(diǎn)者以及個(gè)性自卑、壓抑，對(duì)挫折和不幸習(xí) 慣采取悲觀的認(rèn)知態(tài)度。 社會(huì)支持： 應(yīng)激：負(fù)性生活事件 抑郁障礙 n n 抑郁障礙是一種以持久的心境低落狀態(tài)為 主的神經(jīng)癥，且常伴有焦慮、軀體不適和 睡眠障礙 “持久”是指情緒低落持續(xù)時(shí)間至少1年以 上，且期間至少2/3時(shí)間心境惡劣，正常間 隙期每次也不會(huì)超過(guò)2個(gè)月 抑郁障礙 n心內(nèi)科所看到的抑郁障礙通常程度較輕，以持久的心境低落為主要臨床 相，至少伴有下述癥狀中的3項(xiàng)以上： 興趣減退但未完全喪失興趣； 對(duì)前途喪失信心但又不是悲觀絕望； 疲乏無(wú)力或精神不振； 自我評(píng)價(jià)下降但愿意接受鼓勵(lì)和贊揚(yáng)； 不愿主動(dòng)與人接觸，但被動(dòng)接觸良好，愿意接受同情和支持； 有想死的念頭但又顧慮重重； 自覺病情嚴(yán)重，但主動(dòng)求治； 由于病情遷延不愈，患者感到內(nèi)心痛苦，常主動(dòng)求治，日常生活不 受顯著影響。 焦慮障礙 n n n 焦慮障礙屬病態(tài)焦慮，常不能明確焦慮的原因或 引起焦慮的原因與反應(yīng)不相稱，且呈持續(xù)性，其 焦慮情緒及行為影響到了日常生活的應(yīng)對(duì)。 焦慮障礙可分為驚恐障礙、廣泛性焦慮、社交恐 怖癥、場(chǎng)所恐怖癥、強(qiáng)迫癥等類型 。 在心內(nèi)科常見到的是驚恐障礙和廣泛性焦慮。 驚恐障礙或驚恐發(fā)作 n n 發(fā)作特點(diǎn)：起病突然，無(wú)明顯原因，癥狀在數(shù)分 鐘內(nèi)迅速達(dá)到高峰，一般持續(xù)5-20分鐘，0.5-1小 時(shí)內(nèi)自行緩解； 三大主征 極度恐懼：伴窒息感、失控感、瀕死感； 嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂：面潮紅或蒼白、心悸、大汗、 尿頻等癥狀； 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)不安：要活動(dòng) 驚恐障礙或驚恐發(fā)作 n n 其他軀體癥狀：常有胸悶、心前區(qū)痛、呼吸困 難；由于換氣過(guò)度，可出現(xiàn)呼吸性堿中毒癥狀， 如四肢麻木、手足搐搦等；可有耳鳴、頭暈、惡 心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。 患者常疑為心臟病發(fā)作而前往急診室就醫(yī)，除部 分患者心電圖可有竇速、早搏外，其他檢查沒有 異常。往往在到達(dá)醫(yī)院后不久或給予輸液后短時(shí) 間內(nèi)癥狀即可明顯緩解。 廣泛性焦慮 n n n n 心理癥狀：容易擔(dān)憂、緊張、煩躁、害怕、不祥預(yù)感等焦 慮情感為主。 軀體癥狀：易出汗、頭暈、頭痛，血壓波動(dòng)大，心悸、胸 悶、胸痛；呼吸困難需大嘆氣；腹脹、腹瀉；尿頻或排尿 困難，性功能障礙；頸背部肌肉酸痛、乏力等。 運(yùn)動(dòng)癥狀：常表現(xiàn)有雙手顫抖，嚴(yán)重者小動(dòng)作增多或靜坐 不能及激越等。 患者常反復(fù)去醫(yī)院就診，輾轉(zhuǎn)于不同科室或醫(yī)院，以期尋 找一個(gè)滿意的醫(yī)學(xué)診斷來(lái)解釋其癥狀。 軀體形式障礙 n患者反復(fù)陳述軀體不適癥狀，或即使存在某些身體疾病，但 其癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重程度并不能以此來(lái)解釋。病人常反復(fù)就 醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。盡 管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件密切有關(guān)，但病人 常否認(rèn)心理因素的存在。 n軀體形式障礙常伴有程度不等的 抑郁和焦慮，但往往在嚴(yán)重程度 和持續(xù)時(shí)間上不足以診斷抑郁和 焦慮，否則應(yīng)首先考慮抑郁障礙 的診斷。 軀體形式障礙 n n 臨床表現(xiàn)多種多樣，伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，且常涉 及至少兩個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)，最常見的情況是累及心血管系統(tǒng) （心臟神經(jīng)癥）、呼吸系統(tǒng)（心因性過(guò)度換氣）、胃腸系 統(tǒng)（胃神經(jīng)癥和神經(jīng)性腹瀉）、泌尿生殖系統(tǒng)以及神經(jīng)肌 肉系統(tǒng)等。 軀體形式障礙可以各種慢性疼痛為其較明顯的臨床特征。 在心內(nèi)科，表現(xiàn)為不明原因的胸痛，容易被誤診為心絞痛。 心血管疾病中繼發(fā)性心理障礙 n n 心血管疾病可引起或加重心理障礙 合并心理障礙的心血管疾病患者的預(yù)后 差，它可加重心血管疾病患者功能性殘 疾，增加軀體不適的主訴，造成自我照料 不良和對(duì)疾病的處理不當(dāng)，不利于患者的 治療和康復(fù)。 焦慮抑郁障礙心血管軀體化癥狀的特點(diǎn) n n 心血管自主神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)有：胸悶、胸痛、心悸、氣短、 出汗、心前區(qū)緊縮感、間歇性高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律不 齊、陣發(fā)性房顫及心血管非特異體征和心電圖改變。 上述軀體化表現(xiàn)的特點(diǎn)是： 可持續(xù)也可間隙反復(fù)出現(xiàn)，呈波動(dòng)性改變，變化多端。 長(zhǎng)期檢查和觀察未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性改變，或與其器質(zhì)性疾病的癥狀 及程度不相符。 往往伴有其他自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：手抖、腹脹、疲倦、失眠、 多夢(mèng)、納差、頭暈、肌疼等。 四處求醫(yī)，盡一切能力去找好醫(yī)院，好大夫，要好藥。 焦慮抑郁障礙心血管軀體化癥狀的特點(diǎn) n心電圖改變：大多正常，可出現(xiàn)非特異性改變。 心律失常：竇速、房或室性早博，極少數(shù)可有陣發(fā)性 室上速、陣發(fā)性房顫、傳導(dǎo)阻滯、甚至室速、室顫。 非特異性ST段及T波變化：ST段J點(diǎn)壓低或水平樣下 移，T波低平、雙向或倒置，且較易改變，時(shí)而消失、 時(shí)而加重。 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可陽(yáng)性。心得安等B受體阻滯劑 大多能使心率減慢，心電圖ST-T改變恢復(fù)正常，并使 負(fù)荷試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。 心血管內(nèi)科焦慮抑郁障礙的診斷 n如遇到以下幾種情況時(shí)要考慮焦慮/抑郁的診斷： 病程：癥狀出現(xiàn)持續(xù)半年或以上，可有輕重反復(fù) 軀體癥狀：有心血管、消化、神經(jīng)、泌尿等多系統(tǒng)癥 狀，但往往與相應(yīng)疾病的癥狀特點(diǎn)不符或不能用患者所 存在的軀體疾病來(lái)解釋 誘因：發(fā)病前曾經(jīng)歷較重大的負(fù)性生活事件，但也可以 找不到原因 行為方面：常伴有睡眠障礙、疲乏無(wú)力、易受驚嚇，嚴(yán) 重者對(duì)人對(duì)事情缺乏興趣，想哭或易哭泣 心血管內(nèi)科焦慮抑郁障礙的診斷 人格基礎(chǔ)：性格內(nèi)向、易敏感多疑、多思多慮。 心理情感方面：易擔(dān)心害怕、緊張焦慮、煩躁 激動(dòng)或情緒低落抑郁等。 智力方面：思維遲鈍，記憶力減退；注意力不 能集中、敘述表達(dá)不清晰。 實(shí)驗(yàn)室檢查：沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心血管疾病證 據(jù)，或有器質(zhì)性心血管疾病，但該病并不能解 釋患者所有的臨床癥狀和病情。 抑郁障礙的診斷（核心癥狀詢問法） n n 核心癥狀 心境抑郁，總是不開心，甚至感到痛苦 興趣及愉快感減退或消失 如果具備上述癥狀1-2項(xiàng)，應(yīng)繼續(xù)詢問其他7項(xiàng) 附加癥狀，如具有4項(xiàng)以上，且已持續(xù)2周，即 符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 抑郁障礙的診斷（核心癥狀詢問法） n附加癥狀 顯著的體重減輕或體重增加，或食欲減退或增加 失眠或嗜睡 精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲緩 疲乏或缺乏精力 感到生活沒有價(jià)值，或過(guò)分的不合適的自責(zé)自罪 感到思考或集中思想能力減退，或者猶豫不決 反復(fù)想到死，想到?jīng)]有特殊計(jì)劃的自殺意念，或者想 到某種自殺企圖或一種特殊計(jì)劃以期實(shí)行自殺 廣泛性焦慮診斷（核心癥狀詢問法） n n 核心癥狀 過(guò)分焦慮：無(wú)緣無(wú)故地感到心煩，或緊張不安 過(guò)分擔(dān)心：總是感到心神不寧，好像有什么不好的事情將 要發(fā)生似的，而且無(wú)法控制自己不去擔(dān)心 患者具備上述癥狀1-2項(xiàng)，應(yīng)繼續(xù)詢問其他附加癥 狀，如具有其中3項(xiàng)以上，且持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上可診 斷為廣泛性焦慮。 廣泛性焦慮診斷（核心癥狀詢問法） n 附加癥狀 容易疲勞。 注意力難以集中或感到腦子一片空白。 易激惹。 肌肉緊張。 睡眠障礙 心血管內(nèi)科焦慮抑郁障礙的診斷 n n n 到心血管內(nèi)科就診的心理障礙患者，他們有心血 管疾病的先占觀念，往往沒有抑郁焦慮主訴，但 并不能除外心理障礙的存在。 在了解患者病情時(shí)，不要直截了當(dāng)詢問患者的心 情如何，而應(yīng)從患者的行為方面以及其他多系統(tǒng) 癥狀方面了解病情。 另外非精神科醫(yī)生，給這類病人診斷以焦慮抑郁 狀態(tài)為宜，同時(shí)仍要注意心血管本身疾病的診斷 和病情的估計(jì)。 焦慮抑郁障礙評(píng)估量表的應(yīng)用 n量表的種類 他評(píng)量表：漢密頓抑郁量表（HAMD）和漢密頓焦慮 量表（HAMA）。一般需要精神心理學(xué)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人 員進(jìn)行操作。 自評(píng)量表：綜合醫(yī)院焦慮抑郁情緒評(píng)定表（HADS）、 抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）、 Beck抑郁自評(píng)問卷(BDI)和Beck焦慮自評(píng)問卷（BAI）、 老年抑郁量表(GDS)和老年焦慮量表（GAI）、廣泛性 焦慮癥狀量表-7（GAD-7）、病人健康問卷(PHQ-2， PHQ-9)、心科抑郁量表(CDS)等。自評(píng)量表在非精神 科應(yīng)用較廣泛。 冠心病抑郁篩查流程 用PHQ2篩查 如果任一問題回答“是” 用PHQ9篩查 如果回答第9個(gè)問題為”是”應(yīng)立 即評(píng)價(jià)其危險(xiǎn)程度 短期癥狀輕微 （PHQ910分） 給予支持、教 育，在1月內(nèi) 進(jìn)行隨訪 如果癥狀持 續(xù)或惡化 輕中度抑郁 （PHQ9 10-19分） 重度抑郁 （PHQ920分） 如果安全 如果危險(xiǎn) 急診處理 對(duì)抑郁的診斷和治療應(yīng)由專家進(jìn)行綜合臨床評(píng)估 選擇適當(dāng)?shù)闹委煟挂钟?、認(rèn)知行為治療或聯(lián)合干預(yù) 密切監(jiān)測(cè)治療的依從性、藥物療效和安全性 2008年9月29日AHA循環(huán)雜志在線版 病人健康問卷2（PHQ2） n在過(guò)去兩個(gè)星期，你是否經(jīng)常被下面的任 一問題所困擾？ 做事沒有什么興趣或不愉快。 情緒低落、沮喪或絕望。 焦慮抑郁的治療 n治療目的 減輕癥狀 改善患者的生活質(zhì)量 恢復(fù)患者的社會(huì)功能 改善患者軀體疾病的預(yù)后 降低患者心理障礙的復(fù)發(fā)或再發(fā) 焦慮抑郁的治療 n藥物治療 n 非藥物治療 心理治療 行為療法 物理活動(dòng) 藥物治療 n n 抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥：以苯二氮卓類為主。 抗抑郁藥 三環(huán)類：阻斷去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，也阻斷組 胺受體、毒草堿受體。常用的有多塞平（多慮平）、氯米 帕明。不成癮，價(jià)格便宜。但副作用較多，心血管內(nèi)科使 用需謹(jǐn)慎。 SSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）：艾司西酞普蘭（來(lái) 士普）、氟西?。ò賰?yōu)解）、帕羅西汀（賽樂特）、舍曲林 （佐洛復(fù)）、氟伏沙明（蘭釋）、西酞普蘭（喜普妙）。 有研究表明，艾司西酞普蘭、舍曲林治療冠心病患者合并的抑 郁癥安全有效，因此AHA推薦作為一線藥物。 藥物治療 文拉法辛：抑制5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取，起效 較快，服用后1-2周內(nèi)見效。 米塔扎平（米氮平）：增強(qiáng)去甲腎上腺素和5-羥色胺的 作用，尤其適用于抑郁伴焦慮及睡眠障礙的患者。 復(fù)合制劑黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）：其藥理作 用是提高突觸間隙的多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺 等多種不同神經(jīng)遞質(zhì)的含量，對(duì)組胺受體有一定的拮 抗作用，并且還具有鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用。在副作用方 面兩種成分有拮抗效應(yīng)。該藥起效快，副作用小。適 用于輕度焦慮抑郁患者，重度抑郁和焦慮者宜加用 SSRI。 藥物治療 n 焦慮抑郁障礙是慢性、易復(fù)發(fā)的疾病，應(yīng)全病程治療 急性期治療：目標(biāo)是控制癥狀。先從小劑量開始，根據(jù)治療 反應(yīng)和耐受情況，逐步加量。一般1-2星期開始起效，如治療 6-8周無(wú)效，則考慮改用其他作用機(jī)制不同的藥物。 鞏固期治療：病人癥狀基本緩解后，應(yīng)鞏固治療一段時(shí)間， 輔以心理治療，此期一般療程4-8個(gè)月。 維持期治療：目的是預(yù)防復(fù)發(fā)。經(jīng)治療患者癥狀得以控制， 社會(huì)功能進(jìn)一步恢復(fù)，對(duì)疾病有所認(rèn)識(shí)，并意識(shí)到治療的必 要性，此時(shí)可開始減少藥物用量。但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期 征象，一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)跡象，迅速恢復(fù)原治療。 非藥物治療 n n n 心理治療：在藥物治療基礎(chǔ)上配合心理治 療，有利于提高緩解率，鞏固治療效果， 減少?gòu)?fù)發(fā)。 其他：松馳訓(xùn)練、行為矯正、音樂療法、 有氧運(yùn)動(dòng)、心功能康復(fù)治療等。 藥物治療與行為干預(yù)可取得類似的效果， 兩者結(jié)合則可能使復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低。 小 結(jié) n n n 焦慮抑郁障礙在心內(nèi)科中非常常見 焦慮抑郁對(duì)心血管病患者的預(yù)后有極為不 利的影響 心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)改變傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式， 提高本病的認(rèn)識(shí)，做好“雙心門診”和“雙心 服務(wù)” 艾司西酞普蘭，一周快速起效 5-HT轉(zhuǎn)運(yùn) 體 艾司西酞普蘭是5-HT雙作用機(jī)制的抗抑郁劑 5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白上存在基本位點(diǎn)和異構(gòu)位點(diǎn)； 常見的SSRI類藥物只能與基本位點(diǎn)結(jié)合， 從而發(fā)揮5-HT再攝取抑制作用； 艾司西酞普蘭不僅結(jié)合基本位點(diǎn)， 還可以與異構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合； 艾司西酞普蘭的雙作用機(jī)制使之與5-HT轉(zhuǎn) 運(yùn)蛋白的結(jié)合得到加強(qiáng)； 因此，艾司西酞普蘭可以更快速起效，發(fā) 揮更強(qiáng)療效； Snchez et al. Escitalopram versus citalopram: the surprising role of the R-enantiomer. J Psychopharmacol 2004;174: 163176 Wade and Andersen. Curr Med Res Opin 2006; 22(11): 2101-2110 與安慰劑相比： 艾司西酞普蘭第1周即顯著改善抑郁癥狀(MADRS) 匯總分析了5項(xiàng)2005年1月以前發(fā)表的艾司西酞普蘭和安慰劑治療抑郁癥的對(duì)照研究； 1,636名患者實(shí)驗(yàn)初期隨機(jī)分配：艾司西酞普蘭組（882名），安慰劑組（754名）； 1,333名患者完成8周治療：艾司西酞普蘭組（707名），安慰劑組（626名）； 與其他抗抑郁劑相比： 艾司西酞普蘭自第1周就持續(xù)顯現(xiàn)更好的抗抑郁作用 Kasper S, et al. Onset of action of escitalopram compared with other antidepressants: results of a pooled analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Mar;21(2):105- 10. 艾司西酞普蘭在不同時(shí)點(diǎn)下與對(duì)照藥的療效差異 （MADRS量表總分較之基線的變化） 以MADRS量表總分變化預(yù)估的療效差異 治療天數(shù) *P0.05; *P0.01; *P0.001 療效更佳 研究目的： 比較艾司西酞普蘭與其他抗抑郁劑的起效時(shí)間； 在抗抑郁治療第1周末，艾司西酞普蘭的療效即顯著 優(yōu)于對(duì)照藥 對(duì)照藥物包括: 西酞普蘭，氟西汀，舍曲林，文拉法辛-XR；（ P=0.029） 隨后各評(píng)估時(shí)點(diǎn)下，艾司西酞普蘭的療效均優(yōu)于 SSRI和文拉法辛。 研究納入：8項(xiàng)時(shí)長(zhǎng)8周-24周的隨機(jī)雙盲研究； 評(píng)價(jià)指標(biāo)：MADRS減分； 樣本量：患者總數(shù)2,290人； 1,202例以艾司西酞普蘭治療； 848例以其他SSRI類治療； 240例以文拉法辛XR治療； 研究發(fā)現(xiàn)： 艾司西酞普蘭組的MADRS均值變化自第1周即顯著高于對(duì)照組的藥物， 且優(yōu)勢(shì)存在于其后的所有評(píng)定點(diǎn)； 優(yōu)化抑郁共病焦慮治療的藥物選擇 艾司西酞普蘭與帕羅西汀相比 治療抑郁伴焦慮的有效性更好，且不受基線焦慮水平的影響 研究解讀：艾司西酞普蘭與帕羅西汀 基線焦慮水平對(duì)SSRI治療抑郁癥患者療效的影響 24周的隨機(jī)雙盲研究: 459例初步診斷的重度抑郁 (基線MADRS 30) 。 使用20毫克艾司西酞普蘭或40毫克帕羅西汀隨機(jī)雙盲治療。 研究結(jié)論: 20mg艾司西酞普蘭治療抑郁共病焦慮的患者較40mg帕羅西汀癥狀改善更顯 著。 艾司西酞普蘭治療抑郁共病焦慮的有效性更好，且不受基線焦慮水平的影響。 Boulenger et al. Curr Med Res Opin 2010; 26: 605614 與40mg帕羅西汀比較， 20mg艾司西酞普蘭改善抑郁癥狀的效果更優(yōu) 與帕羅西汀相比，艾司西酞普蘭改善抑郁情緒、內(nèi)心緊張、疲乏 、睡眠困難等多種抑郁癥狀的效果均較優(yōu)，包括重度抑郁患者。 2項(xiàng)治療期6個(gè)月的重性抑郁障礙RCT研究的事后析因混合分析。 全部患者：艾司西酞普蘭組 n=394，帕羅西汀組n=383。 重度患者：艾司西酞普蘭組 n=310；帕羅西汀組n=296。 有利于帕羅西汀 有利于艾司西酞普蘭 Boulenger JP, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):605-14. 與40mg帕羅西汀比較， 20mg艾司西酞普蘭改善軀體性焦慮的效果更優(yōu) 2項(xiàng)治療期6個(gè)月的重性抑郁障礙RCT研究的事后析因混合分析。 全部患者：艾司西酞普蘭組 n=394，帕羅西汀組n=383。 重度患者：艾司西酞普蘭組 n=310；帕羅西汀組n=296。 與帕羅西汀相比，艾司西酞普蘭改善記憶或注意困難，抑郁心境，肌肉系統(tǒng) 和感覺系統(tǒng)的軀體性焦慮等HAM-A條目的效果均較優(yōu)，包括重度抑郁患者。 有利于帕羅西汀 有利于艾司西酞普蘭 Boulenger JP, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):605-14. 艾司西酞普蘭治療抑郁共病焦慮的有效性更好， 且不受基線焦慮水平的影響 艾司西酞普蘭對(duì)焦慮性抑郁癥的治愈率高達(dá)53.9%，明顯優(yōu)于帕羅西汀。 帕羅西汀組，在基線焦慮水平較高（HAM-A20）的患者中隨著基線焦慮水平 逐漸升高而治療緩解率逐步下降。這一現(xiàn)象未見于艾司西酞普蘭治療組。 Boulenger JP, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):605-14. 嚴(yán)重重性抑郁障礙患者隨機(jī)服用艾司西酞普蘭（20mg/d）或帕羅西汀（40mg/d）治療24周的研究。 以MADRS量表總分5分定義為完全治愈。 2002年銷量排名前200位藥物的消除途徑 藥物主要通過(guò)CYP450酶代謝 Hugo Kubinyi Drug Metabolism 艾司西酞普蘭對(duì)CYP450酶幾乎沒有/輕微抑制作用，對(duì)其他藥物的代謝影響更小 Greenblatt et al. J Clin Psychiatry 1998:59(Suppl.15):19-27 Von Moltke et al, Drug Metab Dis 2001:29:1102-1109 Spina et al. Clin Ther 2008; 30: 12061227 常見抗抑郁藥對(duì)CYP450酶的抑制作用 鈣離子拮抗劑 丁螺環(huán)酮 三唑侖 他汀類降脂藥克拉霉素 長(zhǎng)春堿 阿普唑侖環(huán)孢菌素A 利多卡 因 奎尼丁 紅霉素 佐匹克 隆 硝苯地平 西柚汁 卡馬西 平 特非那丁 酮康唑 勞拉西 泮 咖啡因茶堿維拉帕 米 氯氮平氟哌啶醇環(huán)丙沙 星 多奈哌齊他莫昔芬 非甾體抗炎藥咪康唑華法令 甲苯磺丁脲苯妥英洛沙坦 氯米帕明地西泮普萘諾 爾 丙咪嗪?jiǎn)崧蓉惏?抗心律失常氟哌啶醇可待因 受體阻滯劑神經(jīng)松弛劑 TCAs 常見藥物的代謝酶 常見抗抑郁藥對(duì)常見抗抑郁藥對(duì)CYP450CYP450酶的抑制作用酶的抑制作用 主要主要 CYP45CYP45 0 0酶酶 艾司艾司 西酞西酞 普蘭普蘭 西酞西酞 普蘭普蘭 氟西氟西 汀汀 氟伏氟伏 沙明沙明 帕羅帕羅 西汀西汀 舍曲舍曲 林林 文拉文拉 法辛法辛 度洛度洛 西汀西汀 0 0 0 0 + + + + + + + + + + 0 0 0 0 3A43A4 0 0 0 0 + + + + + + + 0 0 0 0 1A21A2 0 0 0 0 + + + + + + + + 0 0 0 0 2C92C9 0 0 0 0 + + + + + + + + + 0 0 0 0 2C192C19 0 0 （+ + ） + + + + + + + + + + + + + + 2D62D6 C. Hiemke, S. Hrtter / Pharmacology 117 Suppl 1:S26-43. Epub 2009 Aug 11. 與其他抗抑郁劑相比，艾司西酞普蘭不良反應(yīng)更少 常用抗抑郁藥心腦血管不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速、心悸、高血壓較為常見 鹽酸舍曲 林片 （左洛復(fù) ） 鹽酸帕羅西汀 片 （賽樂特 ） 鹽酸帕羅西汀 腸溶緩釋片 （賽樂特腸 溶緩釋片） 鹽酸文拉法 辛緩釋膠囊 （怡諾思 ） 米氮平片 （瑞美隆 ） 草酸艾司西 酞普蘭片 （來(lái)士普 ） 鹽酸度洛西汀緩釋 膠囊 （欣百達(dá) ） 上市后資 料：心動(dòng) 過(guò)速、心 悸、腦血 管痙攣（ 包括可逆 性腦血管 收縮綜合 征和call- fleming 綜合征） 常見心動(dòng)過(guò)速 、高血壓；致 畸作用：與其 他抗抑郁藥相 比較，帕羅西 汀具有增加心 血管畸形的趨 勢(shì)；上市后報(bào) 道：心室纖顫 、室性心動(dòng)過(guò) 速（包括尖端 扭轉(zhuǎn)型室性心 動(dòng)過(guò)速） 常見心悸；上 市后報(bào)告：心 室顫動(dòng)、室性 心動(dòng)過(guò)速（包 括尖端扭轉(zhuǎn)型 室性心動(dòng)過(guò)速 ）；與其他抗 抑郁藥相比較 ，帕羅西汀心 血管畸形風(fēng)險(xiǎn) 增加 常見心悸、 高血壓；收 縮壓和舒張 壓升高；采 用怡諾思 XR治療和 安慰劑組的 抑郁癥患者 QT間期與基 線相比有所 延長(zhǎng)；有加 快心率的可 能 常見體位性低血壓 ；常見高血壓；對(duì) 已知在低血壓情況 下癥狀可能惡化的 心血管或腦血管疾 病患者（心肌梗死 ，心絞痛或缺血性 腦卒中發(fā)病史）， 以及易出現(xiàn)低血壓 狀況的患者（脫水 、血容量減少以及 降血壓藥物治療） ，應(yīng)慎用本品 在已知患有 QT間期延 長(zhǎng)或先天性 QT綜合征 得患者中， 禁止使用本 品 常見心悸、血壓升 高（包括收縮壓升 高、舒張壓升高、 、收縮期高血壓、 舒張期高血壓、高 血壓危象、原發(fā)性 高血壓和高血壓） ；上市后資料：室 上性心律失常；度 洛西汀治療引起血 壓升高 發(fā)生率定義： 很常見（1/10）；常見（1/100，1/10）；少見（1/1000，1/100）；罕見（1/10000，1/1000）； 非常罕見（1/10000）；未知（從已有的數(shù)據(jù)中無(wú)法估計(jì)） 左洛復(fù)說(shuō)明書（2012年06月29日）；怡諾思說(shuō)明書（2012年08月02日）；賽樂特說(shuō)明書（2011年05月24日）賽樂特腸溶緩釋片說(shuō)明書（2011年7月18日）；瑞美隆說(shuō)明書（ 2011.1.24）；來(lái)士普說(shuō)明書（2013年05月15日）；欣百達(dá)說(shuō)明書（2012年7月13日）；百憂解說(shuō)明書（2012年09月22日）內(nèi)部資料，僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士參考，嚴(yán)禁翻印及對(duì)外傳 播