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自身免疫性感音神經(jīng)性聾 Autoimmunesensorineuralhearingloss ASNHL 盧永德中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉科 McCabe 1979 首次報(bào)告自身免疫性感音神經(jīng)性聾 ASNHL 25年來(lái)對(duì)此病研究有一定進(jìn)展 確認(rèn)是一種臨床疾病實(shí)體 是一種可以治愈的感音神經(jīng)性聾 SNHL 對(duì)ASNHL的內(nèi)耳免疫學(xué) 臨床表現(xiàn) 診斷及治療作一概述 內(nèi)耳不是免疫豁免 immunoprivileged 部位 一 1 內(nèi)淋巴囊的毛細(xì)血管有孔隙 具濾過(guò)功能 血循環(huán)的抗體 病原可進(jìn)入內(nèi)耳 2 內(nèi)淋巴囊是免疫反應(yīng)的活躍部位 有淋巴管 孔隙狀毛細(xì)血管 靜脈 囊區(qū)含免疫活性細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 攻擊病原 免疫原 3 外 內(nèi)淋巴中有免疫球蛋白 IgG IgM IgA是免疫防御系統(tǒng)中的重要成份 內(nèi)耳免疫學(xué) 內(nèi)耳不是免疫豁免 immunoprivileged 部位 二 4 分泌性IgA和淋巴細(xì)胞存在 內(nèi)淋巴囊是粘膜相關(guān)淋巴組織 MALT 的一部分 內(nèi)淋巴囊的免疫活性細(xì)胞可能來(lái)自鼻咽部 5 實(shí)驗(yàn)手術(shù)阻塞內(nèi)淋巴管 免疫反應(yīng) 提示內(nèi)淋巴囊有免疫作用 內(nèi)耳免疫學(xué)功能研究1 用小牛耳蝸抗原免疫豚鼠 1 3豚鼠檢出抗耳蝸抗體 聽(tīng)力 小牛內(nèi)耳浸出物免疫斑點(diǎn)試驗(yàn) 存在68kDa抗原 對(duì)22 58 的可疑ASNHL病人血清 抗體 起作用 還存在28kDa 30kDa 微管蛋白等抗原 2 對(duì)BALB小鼠注射C57B1 6T細(xì)胞 T細(xì)胞僅在內(nèi)淋巴囊內(nèi)增生 其他處 3 已證實(shí)MRL 1pr鼠的內(nèi)耳中存在DNA受體 抗DNA抗體可影響血 迷路屏障的完整性 SNHL 4 很多物質(zhì)可作自身抗原建立SNHL動(dòng)物模型 如 度膠原 同種異體內(nèi)耳組織等 臨床表現(xiàn) ASNHL的特征1 聽(tīng)力減退為SNHL 少數(shù)合并傳音性聾 2 雙側(cè)耳同時(shí)發(fā)病或先后發(fā)病 耳聾可為對(duì)稱性 以非對(duì)稱性多見(jiàn) 3 聽(tīng)力進(jìn)展迅速 進(jìn)行性加重 聽(tīng)力可波動(dòng) 4 病程 數(shù)周 數(shù)月 不是幾小時(shí)或幾年 5 耳聾可為突發(fā)性或漸進(jìn)性 也可合并眩暈 耳鳴 6 血清免疫學(xué)檢查 有免疫功能障礙 必須排除藥物中毒聾 外傷聾 遺傳聾 老年聾 突聾 梅尼埃病等 ASNHL男性多于女性 鼓膜上可出現(xiàn)新生血管 偶爾合并聽(tīng)骨關(guān)節(jié)炎及滲出性中耳炎 ASNHL作為系統(tǒng)性免疫疾病的耳部表現(xiàn) 一 一 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 rheumatoidarthritis RA 1 RA主要影響上 下肢關(guān)節(jié) 可波及中耳 聽(tīng)骨關(guān)節(jié) 內(nèi)耳產(chǎn)生傳音聾 SNHL及眩暈 RA發(fā)生ASNHL占29 4 55 44 雙耳聽(tīng)力受損 2 Raut 2001 報(bào)告RA病人中60 有中 低頻受損 17 有傳音聾 3 Salvinell 2004 認(rèn)為RA病人產(chǎn)生傳音聾及內(nèi)耳損傷 行聽(tīng)骨鏈成形術(shù)或鐙骨成形術(shù) 可有助減輕感音神經(jīng)性聾及傳音性聾 見(jiàn)附圖 RA病人有a b距 鐙骨成形術(shù)和 或聽(tīng)骨鏈成形術(shù) 減輕內(nèi)耳液體壓迫 減少炎性介質(zhì) 恢復(fù)鼓膜聽(tīng)骨鏈活性 減輕感音神經(jīng)性聾 減輕傳音性聾 附圖鐙骨成形和 或聽(tīng)骨鏈成形術(shù)可減輕感音神經(jīng)性聾及傳音性聾 ASNHL作為系統(tǒng)性免疫疾病的耳部表現(xiàn) 二 二 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 systemiclupuserythematosus SLE 1 SLE為多系統(tǒng)疾病 顴骨皮膚潮紅是特征之一 2 耳部 慢性中耳炎合并壞死性血管炎 進(jìn)行性SNHL及平衡障礙 SLE病人8 21 5 有SNHL 3 14耳顳骨病理學(xué)檢查 6耳耳蝸血管 螺旋神經(jīng)節(jié)及毛細(xì)胞變性 1耳內(nèi)淋巴積液 1耳耳蝸骨化 膜迷路消失 三 Wegener肉芽腫 Wegener sgranulomatosis WG 1 WG三典型癥狀 1 全身血管炎 2 呼吸道壞死性肉芽腫 3 局灶性壞死性腎小球性腎炎 2 耳部 滲出性中耳炎 SNHL 3 WG發(fā)生SNHL機(jī)制 1 免疫復(fù)合體沉積在耳蝸內(nèi) 2 肉芽組織壓迫神經(jīng) 3 耳蝸血管炎 四 Cogan綜合征 Cogan ssyndrome CS 1 CS 中青年 急性非梅毒性實(shí)質(zhì)性角膜炎 內(nèi)耳功能障礙 2 耳部 1 進(jìn)行性聽(tīng)力減退 迅速 深度聾 2 耳鳴 3 急性眩暈發(fā)作 3 CS屬IV型變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng) 可能有 型變態(tài)反應(yīng)參與 4 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽(yáng)性 對(duì)內(nèi)耳抗原和角膜抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng) 5 顳骨病理學(xué) 內(nèi)淋巴積液 漿細(xì)胞 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 柯替氏器變性 五 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 Polyateritisnodosa PAN 1 PAN 全身小動(dòng)脈和中等動(dòng)脈炎癥 2 PAN少數(shù)發(fā)生SNHL 可為唯一初發(fā)癥狀 3 顳骨病理 內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈炎 耳蝸與前庭新骨形成 耳蝸?lái)斵D(zhuǎn)機(jī)化 結(jié)構(gòu)消失 六 進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化 Progressivesystemicsclerosis PSS 1 PSS 慢性進(jìn)行性多系統(tǒng)結(jié)締組織疾病 增生性血管病變 膠原沉積 2 耳部 累及內(nèi)耳和中耳 23 3 有SNHL 10 病人患咽鼓管開(kāi)放癥 七 復(fù)發(fā)性多軟骨炎 relapsingpolychondritis RP 1 RP 反復(fù)發(fā)生軟骨炎 波及耳部 鼻部 上呼吸道 周圍關(guān)節(jié)的軟骨結(jié)構(gòu) 2 對(duì)II型膠原及IX型膠原反應(yīng)的一種自身免疫疾病 在耳蝸發(fā)現(xiàn)II型膠原 八 Sjogren病 Sjogren sdisease SD 1 SD三聯(lián)征 1 干性角膜結(jié)膜炎 2 口干燥癥 3 結(jié)締組織疾病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA 50 病人患復(fù)發(fā)性唾液腺腫大 2 多發(fā)顱神經(jīng)受損 包括第VIII顱神經(jīng) 3 耳部25 5 46 發(fā)生高頻SNHL 其中64 抗心脂質(zhì) anticardiolipin 抗體陽(yáng)性 此外 強(qiáng)直性脊椎炎50 有SNHL ASNHL還見(jiàn)于Crohn氏病 多發(fā)性肌炎 皮肌炎 1 ASNHL的診斷基于臨床 1 聽(tīng)力檢查 2 特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查 3 對(duì)類固醇藥物治療的有效反應(yīng) 尚無(wú)一種特異性高的簡(jiǎn)單試驗(yàn) 2 基于對(duì)內(nèi)耳抗原的反應(yīng) 1 淋巴細(xì)胞移行試驗(yàn) lymphocytemigrationassay 2 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn) Lymphocytetramsformationtest LTT 3 間接免疫熒光法 indirectimmunofluorescence IIF 4 Western免疫印跡法 Westernblotanalysis WBA 5 非特異性血液學(xué)檢查 non specifichuematologicaltest 診斷 一 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn) LTT 用非精制的耳蝸組織作假定抗原 需循環(huán)淋巴細(xì)胞與之反應(yīng)LTT抗II型膠原反應(yīng) 50 的SNHL高度敏感 但不能作常規(guī)檢查二 間接免疫熒光法 IIF 篩檢自身抗體 特異性 抗內(nèi)耳抗原 抗體及非特異性 細(xì)胞與組織 抗體 并可測(cè)抗II型膠原抗體 預(yù)估皮質(zhì)類固醇療效 三 Western免疫印跡法 WBA 具高特異性 敏感性低測(cè)54例進(jìn)行性SNHL 35 抗耳蝸抗體陽(yáng)性279例進(jìn)行性SNHL 32 68kDa抗原陽(yáng)性四 檢測(cè)其他自身抗體抗DNA 抗心脂質(zhì) 抗血管內(nèi)皮 抗基底膜 抗內(nèi) 外毛細(xì)胞等 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體高達(dá)53 WBA是可取的診斷試驗(yàn) 一 免疫抑制劑 皮質(zhì)類固醇 細(xì)胞毒性藥物 是治療ASNHL的主要手段 1 評(píng)估療效仍有困難 1 病例少 2 不能取內(nèi)耳組織作病檢 3 自身緩解與波動(dòng)性2 免疫介導(dǎo)的耳聾動(dòng)物模型是療效研究可靠方法 型膠原導(dǎo)致SNHL 用甲基強(qiáng)的松治療后血管炎病變減輕 用環(huán)磷酰胺可減輕內(nèi)淋巴囊炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 治療 二 皮質(zhì)類固醇藥物1 藥物機(jī)制 1 免疫抑制 2 抗炎 3 加速鈉傳輸 4 修復(fù)已破壞的血 迷路屏障的離子平衡2 確診ASNHL后即行大劑量強(qiáng)的松治療2mg kg d 60mg 日 2 4周 聽(tīng)力改善 用藥至聽(tīng)力穩(wěn)定 漸減藥 注意并發(fā)癥 三 皮質(zhì)類固醇 細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合療法McCabe治療61例ASNHL 環(huán)磷酰胺 強(qiáng)的松龍 高劑量3周 強(qiáng)的松龍 環(huán)磷酰胺3個(gè)月 聽(tīng)力穩(wěn)定 停環(huán)磷酰胺 強(qiáng)的松漸減量 長(zhǎng)期用藥有危險(xiǎn)性 需病人理解 四 ASNHL復(fù)發(fā)再現(xiàn)耳鳴是復(fù)發(fā)預(yù)兆 可繼用細(xì)胞毒性藥物 氨甲蝶呤 Methotrexate MTX7 5 20mg 周 硫唑嘌呤 agathioprine 等 常查肝 腎功能 五 血漿除去法 plasmapheresis PMP ASNHL 免疫抑制劑效不好 PMP療法 使血清IgG 20 見(jiàn)效后繼用環(huán)磷膜胺 MTX 強(qiáng)的松龍 用費(fèi)高 受限制 六 鼓室應(yīng)用皮質(zhì)類固醇動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 比較鼓室注射及靜脈注射皮質(zhì)類固醇經(jīng)血迷路屏障 內(nèi)耳液藥量 鼓室進(jìn)入量較大 半衰期6 24小時(shí) 此法可取 1 ASNHL一個(gè)疾病實(shí)體 系統(tǒng)性自身免疫疾病合并內(nèi)耳損傷 促使ASNHL免疫學(xué) 病理生理學(xué) 臨床研究獲得發(fā)展 但抗內(nèi)耳抗原產(chǎn)生的SNHL認(rèn)識(shí)尚不足 2 ASNHL診斷 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 免疫抑制劑治療反應(yīng) 3 ASNHL治療 皮質(zhì)類固醇及細(xì)胞毒性藥物是可靠手段 是少數(shù)幾種SNHL中唯一可治愈的 4 ASNHL的病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制 檢測(cè)手段 治療方法需進(jìn)一步研究 結(jié)語(yǔ) 謝謝