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,1,甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）；由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis）。該癥的甲狀腺的功能并不亢進(jìn)。,2,甲亢病因 引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因包括： Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素（hCG）相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見(jiàn)，占所有甲亢的85%左右。,3,臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長(zhǎng)短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少?？砂榘l(fā)周期性麻痹（亞洲、青壯年男性多見(jiàn)）和近端肌肉進(jìn)行性無(wú)力、萎縮，后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發(fā)重癥肌無(wú)力。少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。,4,體征：Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可堅(jiān)韌），無(wú)壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數(shù)的病例甲狀腺不腫大；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結(jié)節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結(jié)節(jié)。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)有心率增快、心臟擴(kuò)大、心律失常、心房纖顫、脈壓增大等。少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見(jiàn)粘液性水腫。,5,臨床甲亢的診斷：①臨床高代謝的癥狀和體征；②甲狀腺體征：甲狀腺腫和/或甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無(wú)甲狀腺體征；③血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低，一般＜0.1 mIU/L。T3型甲亢時(shí)僅有TT3、 FT3升高。,6,甲狀腺危象也稱為甲亢危象，表現(xiàn)為所有甲亢癥狀的急驟加重和惡化，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見(jiàn)誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、 精神刺激等。臨床表現(xiàn)有：高熱或過(guò)高熱，大汗，心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上），煩躁，焦慮不安，譫妄，惡心，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲亢危象的死亡率為20%以上。,7,發(fā)病誘因 由內(nèi)科疾病引發(fā)的較由外科情況引起的多見(jiàn)。 （一）內(nèi)科常見(jiàn)的誘因： 1、感染：常見(jiàn)。4/5的內(nèi)科原因?qū)е挛Ｏ笫怯筛腥疽?。主要是上感，其次是胃腸道和泌尿道感染，膿毒病、皮膚感染等。 2、應(yīng)激：精神極度緊張、過(guò)勞、高溫、饑餓、藥物反應(yīng)（過(guò)敏、洋地黃中毒等）、低血糖、高鈣血癥、肺栓塞、腦血管意外、分娩、妊娠毒血癥等。均可導(dǎo)致甲狀腺突然釋放大量甲狀腺激素，引起甲亢危象。,8,3、不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物：不規(guī)則使用或停用抗甲狀腺藥物可引起甲亢危象。 4、少見(jiàn)原因：放射性碘治療甲亢引起的放射性甲狀腺炎，甲狀腺活檢以及過(guò)多、過(guò)重或反復(fù)觸摸甲狀腺，致甲狀腺組織損傷，均可使大量甲狀腺激素在短時(shí)間內(nèi)釋放入血，致病情突然加重。,9,（二）外科方面的誘因： 甲狀腺本身外傷、手術(shù)或身體其他部位的急癥手術(shù)均能誘發(fā)危象。甲狀腺手術(shù)引發(fā)甲亢危象的原因有：,10,1、甲亢未被控制而行手術(shù)：術(shù)前未用抗甲狀腺藥準(zhǔn)備或準(zhǔn)備不充分，或雖用抗甲狀腺藥，但已停用過(guò)久，手術(shù)時(shí)甲功仍處于亢進(jìn)狀態(tài)，或是用碘劑做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，用藥時(shí)間較長(zhǎng)，作用逸脫，甲狀腺又能合成及釋放甲狀腺激素。,11,2、術(shù)中釋放甲狀腺激素:手術(shù)本身的應(yīng)激、手術(shù)擠壓甲狀腺，使大量甲狀腺激素釋入血中。另外，采用乙醚麻醉時(shí)也可使組織內(nèi)的甲狀腺激素進(jìn)入末梢血中。 內(nèi)科方面的原因誘發(fā)的甲狀腺危象其病情較外科方面的原因引起者嚴(yán)重。,12,三、發(fā)病機(jī)制： 激素進(jìn)入靶細(xì)胞的細(xì)胞核，與細(xì)胞核內(nèi)特異的甲狀腺激素受體作用，是引起甲亢危象可能的發(fā)生機(jī)制。 甲狀腺危象確切的發(fā)病機(jī)制和病理生理未完全闡明，可能與下列因素有關(guān): （一）大量甲狀腺激素釋放入血： 部分甲亢者，服用大量甲狀腺激素可產(chǎn)生危象；甲狀腺手術(shù)、以及放射性碘治療后，患者血中的甲狀腺激素升高，引起甲亢危象，這些均支持本病的發(fā)生是由于大量甲狀腺激素釋放入血所致。,13,(二)血中游離甲狀腺激素增加： 感染、甲狀腺以外其它部位的手術(shù)等應(yīng)激，可使血中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白濃度減少，與其結(jié)合的甲狀腺激素解離，血中游離甲狀腺激素增多，這可以解釋部分甲狀腺危象病人的發(fā)病。,14,(三)機(jī)體對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)的改變： 由于某些因素的影響，使甲亢患者各系統(tǒng)的臟器及周圍組織對(duì)過(guò)多的甲狀腺激素適應(yīng)能力減低，由于此種失代償而引起危象。臨床上見(jiàn)到在危象時(shí)有多系統(tǒng)的功能衰竭、而血中甲狀腺激素可不升高，以及在一些患者死后尸檢時(shí)所見(jiàn)無(wú)特殊病理改變等，均支持這種看法。,15,(四)腎上腺素能的活力增加： 大量的甲狀腺激素可使兒茶酚胺的作用增強(qiáng)。甲狀腺危象時(shí)產(chǎn)熱過(guò)多是由于脂肪分解加速，甲狀腺激素可直接或通過(guò)間接增加兒茶酚胺的作用，促使脂肪分解。使用β-腎上腺素能受體阻斷劑，可使血中游離脂肪酸水平迅速下降，交感神經(jīng)興奮的癥狀緩解。,16,(五)甲狀腺素在肝中清除降低： 合并存在其它非甲狀腺疾病，進(jìn)食熱量過(guò)少等，可引起T4清除減少，感染時(shí)常伴發(fā)50 %以上的T4清除減少。使血中甲狀腺激素增加。 甲亢危象的發(fā)生并非單一原因所致，常由多方面因素引起。,17,臨床特點(diǎn)： 彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起的甲亢均可發(fā)生甲亢危象，多數(shù)患者甲狀腺腫大明顯，不少老年患者僅有心臟異常，尤以心律失常及胃腸道癥狀為突出表現(xiàn)。多數(shù)有明顯的誘因。 典型甲狀腺危象表現(xiàn)為高熱、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速、頻繁的嘔吐及腹瀉、譫妄，甚至昏迷，最后多因休克、呼吸及循環(huán)衰竭以及電解質(zhì)紊亂而死亡。,18,(一)體溫升高:急驟升高，常＞39℃，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而可汗閉，皮膚蒼白和脫水。高熱是甲狀腺危象的特征表現(xiàn)，也是與重癥甲亢的重要鑒別點(diǎn)。 　　 (二)中樞神經(jīng)系統(tǒng):可有焦慮、震顫、極度煩躁不安、譫妄、嗜睡，最后陷入昏迷。 (三)循環(huán)系統(tǒng):竇性或異源性心動(dòng)過(guò)速，常＞140次/分，與體溫升高程度不成比例，也可出現(xiàn)心律失常，急性肺水腫，最終血壓下降，進(jìn)入休克。伴有甲亢心者，容易發(fā)生甲狀腺危象，當(dāng)發(fā)生危象以后，促使心臟功能進(jìn)一步惡化。,19,(四)消化系統(tǒng):食欲極差，惡心、頻繁嘔吐，腹痛，腹瀉，惡心和腹痛常是本病的早期表現(xiàn)。體重銳減、肝臟腫大、肝功異常，隨病情的進(jìn)展而肝功衰竭，出現(xiàn)黃疸。黃疸的出現(xiàn)則預(yù)示病情預(yù)后不良。 (五)電解質(zhì)紊亂:由于進(jìn)食差，吐瀉、大量出汗，最終出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，約1/2者有低鉀血癥，1/5的血鈉減低。 　　 少部分病人的癥狀和體征不典型，突出的表現(xiàn)為表情淡漠，木僵，嗜睡，反射降低，低熱，明顯乏力，心率慢，脈壓小及惡液質(zhì)，甲狀腺輕度腫大，最后進(jìn)入昏迷，甚至死亡。這種類型稱為“淡漠型”甲亢危象。,20,實(shí)驗(yàn)室檢查： 危象者血甲狀腺激素測(cè)定的結(jié)果與病情可不一致。并不都伴有甲狀腺激素水平顯著升高，因此不能依賴實(shí)驗(yàn)室檢查判定是否是甲亢危象，甲亢危象的發(fā)生可能是由于全身疾病引起甲狀腺激素結(jié)合球蛋白減少，使與蛋白質(zhì)結(jié)合的激素過(guò)多轉(zhuǎn)化為游離激素的緣故。此外，還與機(jī)體對(duì)甲狀腺激素的適應(yīng)能力降低所致的失代償有關(guān)。 也有時(shí)甲亢危象者血甲狀腺激素水平比無(wú)危象時(shí)升高。 因此，測(cè)定血甲狀腺激素水平對(duì)甲亢危象的診斷幫助不大。但若甲狀腺激素水平顯著高于正常時(shí)，對(duì)判斷預(yù)后有一定意義。,21,診斷 目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。一旦懷疑甲亢危象，先取血檢測(cè)甲狀腺激素。甲亢危象大體分兩個(gè)階段。 甲亢危象前期：體溫＜39℃，心率＜140次/分，多汗、煩躁、嗜睡、食欲減退、惡心及大便次數(shù)增多。 甲亢危象期：體溫＞39℃，心率＞160次/分，大汗淋漓、躁動(dòng)、譫妄、昏睡或昏迷、嘔吐及腹瀉等。 危象前期若未及時(shí)處理，會(huì)迅速發(fā)展為危象。故在危象前期應(yīng)按危象處理。,22,治療：確診甲亢危象前期或甲亢危象后，無(wú)須等待化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)盡早治療。嚴(yán)重甲亢同時(shí)合并感染，敗血癥等其他疾病者，如不能區(qū)別是否是甲亢危象，應(yīng)按甲亢危象處理。,23,一、迅速減少甲狀腺激素的釋放和合成： 1.大劑量抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶在周圍組織中可減少T4轉(zhuǎn)化成T3,故為首選藥物，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼之200 mg，每8小時(shí)一次；或甲巰咪唑首劑60mg口服，繼之20 mg，每8小時(shí)一次。服藥后1小時(shí)開(kāi)始起作用。 2.無(wú)機(jī)碘溶液：無(wú)機(jī)碘能夠迅速抑制甲狀腺素結(jié)合球蛋白水解，從而減少甲狀腺激素的釋放。使用抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用碘劑，復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，每6小時(shí)一次，或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點(diǎn)，第一個(gè)24小時(shí)可用1-3g。,24,二、降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng) β-腎上腺素能受體阻斷劑普萘洛爾（心得安），可抑制甲狀腺激素對(duì)交感神經(jīng)的作用，也可以使末梢中T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3減少。普萘洛爾20-40 mg，每6小時(shí)一次，有心臟泵衰竭者禁用。 對(duì)有心臟泵衰竭，心臟傳導(dǎo)阻滯、房撲、支氣管哮喘者應(yīng)慎用或禁用。而使用洋地黃制劑心衰已被糾正者，在密切觀察下可使用普萘洛爾。,25,三、保護(hù)機(jī)體臟器，防止功能衰竭： 1.降溫：可用物理降溫，嚴(yán)重者可用人工冬眠（哌替啶100mg，氯丙嗪及異丙嗪各50mg混合后靜脈持續(xù)泵入）阿司匹林可進(jìn)一步增高病人的代謝率，它還可與T3及T4中競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）及甲狀腺激素結(jié)合前清蛋白（TBPA），使游離激素增多，應(yīng)避免使用。 2.因高熱、嘔吐、大汗易發(fā)生脫水、高血鈉，應(yīng)補(bǔ)充水分及糾正電解質(zhì)紊亂。每日補(bǔ)充液體3000-6000ml，同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖以提供熱量和糖原。還應(yīng)補(bǔ)給大量維生素。,26,3.糖皮質(zhì)激素：危象時(shí)糖皮質(zhì)激素需要量增加，對(duì)有高熱或休克者應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3。甲亢者糖皮質(zhì)激素代謝加速，腎上腺存在潛在的儲(chǔ)備功能不足，在應(yīng)激情況下，激發(fā)代償分泌更多的皮質(zhì)激素，于是導(dǎo)致皮質(zhì)功能衰竭。地塞米松（dexamethason），2mg，每6-8小時(shí)靜滴一次，或氫化可的松50-100mg,每6-8小時(shí)靜脈滴注一次。 4.吸氧：因代謝增高，給氧氣是必要的。,27,經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)，此后碘劑和糖皮質(zhì)激素逐漸減量，直至停藥。在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。,28,謝謝！,29,